Ngôn ngữ:  
Sơ đồ web
Tìm kiếm sản phẩm
Liên kết website
Hỗ trợ trực tuyến
Yahoo   Nguyễn Minh Tuệ
Skype Mr Tuệ
Thông tin

 
 
 
 
BỘ ĐẾM
Đang trực tuyến : 26
Lượt truy cập: 1028453
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 126 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 126

Bác Sĩ Nguyễn Văn Thịnh

1/ TRUNG QUỐC BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP CÚM HEO ĐẦU TIÊN

Một người Hoa trở về nước sau khi theo học tại một đại học Hoa Kỳ, đã trở nên trường hợp cúm heo được nghi ngờ đầu tiên ở Trung Hoa lục địa, Bộ Y Tế đã nói như vậy hôm chủ nhật.

Bộ y tế đã nhận diện bệnh nhân tên là Bao, 30 tuổi, theo học tại một trường ở Hoa Kỳ không được xác định rõ. Anh ta đã được điều trị tại một bệnh viện tỉnh, Chengdu, và đã được cách ly, bộ y tế đã nói như vậy trong một thông báo.

Nếu được xác nhận, trường hợp của Bao sẽ là trường hợp đầu tiên ở Trung Hoa lục địa và trường hợp thứ hai của Trung Hoa trong trận dịch cúm heo toàn cầu. Trước đó, lãnh thổ Hồng Kông của Trung Hoa đã báo cáo một trường hợp cúm heo, được chẩn đoán nơi một người Mễ 25 tuổi, đã bay đến đô thị qua ngã Thượng Hải.

Trong quá khứ, Trung Hoa đã bị cáo buộc là không hành động đủ nhanh chóng để chống lại sự lan tràn của bệnh tật, đặc biệt là trận dịch toàn cầu SARS vào năm 2003. Bị trừng phạt bởi kinh nghiệm này và những đe dọa sau đó bởi cúm gà, lần này chính phủ Trung Hoa đã hành động nhanh chóng và cương quyết để chận đứng sự bùng phát, nhưng một vài biện pháp được đưa ra, gồm việc cấm nhập cảng heo và đình chỉ những chuyến bay trực tiếp từ Mễ Tây Cơ, đã bị chỉ trích là quá đáng. Người Hoa, được báo cáo bị nhiễm cúm heo, đã bay từ Hoa Kỳ qua Nhật Bản. Tuần qua, Nhật đã loan báo những trường hợp được xác nhận của cúm giống gốc mới H1N1 đầu tiên : một thầy giáo và 3 sinh viên trở về nước sau khi đã theo học một trường ở Canada.

Hiện nay, 29 nước đã chính thức báo cáo 4.379 trường hợp cúm heo, Tổ chức y tế thế giới đã nói như vậy hôm chủ nhật trên Web site. Mễ Tây Cơ đã báo cáo 1.626 trường hợp cúm được xác nhận, bao gồm 45 trường hợp tử vong, trong khi Hoa Kỳ đã báo cáo 2.254 trường hợp được xác nhận bởi xét nghiệm, bao gồm 2 trường hợp tử vong.

Úc đã báo cáo trường hợp đầu tiên hôm thứ bảy nơi một phụ nữ được nói là không còn gây nhiễm nữa. Bà ta ghi nhận những triệu chứng đầu tiên khi đi du lịch ở Hoa Kỳ. Tân Tây Lan ghi nhận thêm hai trường hợp hôm thứ bảy, đưa tổng số lên 7 trường hợp. Hai học sinh trung học tháng rồi đã trở về sau khi du học ở Mexico. Na Uy đã báo cáo hai trường hợp đầu tiên được xác nhận : một đàn ông và một phụ nữ đã lưu lại ở Mexico. Ở Canada, các viên chức đã nói rằng 500 con heo bị cúm heo đã bị hạ sát.
(INTERNATIONAL HERALD TRIBUNE 11/5/2009)

VIRUS H1N1 ĐANG THẮNG THẾ Ở HOA KỲ.

Sự thoái bộ của H1N1 đã được xác nhận ở Mễ Tây Cơ, tổng số các trường hợp hôm qua là 1319. Từ nay Hoa Kỳ ghi nhận nhiều trường hợp được xác nhận hơn Mễ Tây Cơ. CDC d’Atlanta hôm qua đã tính được 1639 trường hợp được xác nhận, hoặc 743 trường hợp nhiều hơn hôm qua và trong 43 tiểu bang.

“ Sự gia tăng gần như gấp đôi này không phản ảnh một sự gia tốc của dịch bệnh mà đúng hơn là một công tác điều tra phát hiện được thực hiện tốt hơn ”, Dave Daigle, phó giám đốc của CDC đã tuyên bố như vậy.

Virus cũng tiến triển trong phần còn lại của thế giới, 25 nước đã bị liên lụy. OMS hôm qua đã kiểm kê được 2384 trường hợp và 44 tử vong : hai ở Hoa Kỳ và phần còn lại ở Mễ Tấy Cơ.

Đứng trước nguy cơ đại dịch thế giới, các nhà lãnh đạo các nước Á Châu đã huy động và quyết định hợp tác với nhau. Họp hôm qua ở Bangkok, 10 vị bộ trưởng Y Tế của Hiệp Hội các nước Đông Nam Á (Asean), kể cả Trung Quốc, Nhật bản và Nam Triều Tiên, đã thoả thuận gia tăng trữ lượng thuốc men của họ để chống lại cúm A. Các vị bộ trưởng đã ghi nhận rằng phần lớn các nhà máy sản xuất 350 triệu liều mỗi năm nằm ở Bắc Mỹ và Châu Âu. Họ đã nhấn mạnh rằng “ sự tiếp cận được với những vaccin hiệu quả là một vấn đề quan trọng trong vùng ”, và kêu gọi sự chuyển giao kỹ thuật, cho phép châu Á sản xuất những vaccin cho chính họ.

Các nước châu Á đã loan báo rằng họ sẽ chia xẻ những phương tiện của họ trong trường hợp cấp cứu. Hiện nay, Á Châu tương đối không bị ảnh hưởng bởi H1N1, nhưng một sự biến dị khả dĩ của virus H1N1 với H5N1 có độc lực cao, làm lo ngại những nhà khoa học.
(LE FIGARO 9/5-10/5/2009)

BỈ CŨNG KHÔNG THOÁT KHỎI SỰ LAN TRÀN CỦA CÚM MEXICO.

Như đã dự đoán : nước Bỉ đã không thoát khỏi sự lan tràn của cúm mexico. Trường hợp đầu tiên đã được phát hiện hôm thứ tư nơi một người đàn ông 28 tuổi . Anh thanh niên này đã đi Hoa Kỳ ngày 27/4 và lưu lại khoảng 10 ngày ở Nữu Ước rồi ở Chicago. Khi anh đáp máy bay xuống Bruxelles ngày 11/5, anh đã cảm thấy những triệu chứng đầu tiên của cúm. Anh ta đã thăm khám thầy thuốc ngày hôm sau và phân tích dương tính : đúng là virus A (H1N1). Bệnh nhân vẫn còn ở tại nhà sau khi tin xấu được được loan ra, và sau đó anh ta tức thời được chuyển đến bệnh viện Saint-Pierre, Bruxelles (trung tâm điều trị được quy định đối với loại cúm này). Anh ta đã được cách ly, theo đúng thủ tục được dự kiến bởi OMS. Hiện nay Thanh tra vệ sinh đang tìm kiếm tất cả những người đã tiếp xúc với anh ta, gia đình, bạn bè, nhưng cũng những hành khách khác. Trường hợp này tức thời được Bỉ báo cáo cho giới hữu trách châu Âu có nhiệm vụ theo dõi sự lan tràn của bệnh cúm.
(LE SOIR 14/5/2009)

2/ VACCIN CHỐNG BỆNH CÚM CÓ LẼ SẼ BAO GỒM VIRUS H1N1.

[i]Pandémie. G.S Bruno Lina, giám đốc của trung tâm nghiên cứu bệnh cúm ở miền nam nước Pháp (Lyon), giải thích rằng thuốc chủng chống cúm sắp đến “ có lẽ ” sẽ chứa một giống gốc chống lại virus H1N1 mới. Tất cả những phòng bào chế lớn chuyên về các vaccin sẽ thực hiện việc chế tạo này.

Hỏi : Vaccin chống cúm mùa sắp đến có sẽ bảo vệ chống lại virus H1N1 vừa xuất hiện ở Mễ Tây Cơ hay không ?
G.S Bruno Lina : Có lẽ là như vậy. Thành phần của vaccin chống cúm được xác định mỗi năm bởi OMS, tùy theo các giống gốc của virus cúm lưu hành trên thế giới. Vaccin hiện nay bảo vệ chống lại 3 loại virus : H1N1 (một virus phát xuất từ cúm Tây Ban Nha), H3N2, và một virus thứ ba của nhóm B. Kể từ lúc một giống gốc mới H1N1 lưu hành, cần phải đưa giống gốc mới này vào trong vaccin sắp đến. Vào giai đoạn đó, có thể có hai chiến lược chính yếu. Hoặc người ta thay thế một trong 3 giống gốc của vaccin chống cúm mùa hiện nay. Hoặc người ta chỉ sản xuất một vaccin duy nhất chống giống gốc mới H1N1. Giải pháp sau này có thể được thực hiện nếu một trận đại dịch cúm giống gốc mới H1N1 lan rộng. Vào lúc đại dịch dày đặc với một giống gốc mới, những virus khác sẽ ngừng lưu hành rõ rệt, như thể không còn đủ chỗ cho tất cả virus. Chính OMS sẽ quyết định việc lựa chọn này. OMS hiện còn từ 15 ngày đến 3 tuần để quyết định, và sẽ căn cứ trên tiến triển của dịch bệnh.

Hỏi : Có phải người ta đã bắt đầu công tác chế tạo một vaccin chống giống gốc mới H1N1 này ?
G.S Bruno Lina : Ứng viên vaccin chống lại H1N1 đang được bào chế trong các phòng thí nghiệm nghiên cứu làm việc với OMS. Giống gốc, được dùng cho vaccin, sẽ sẵn sàng trong khoảng một tuần nữa. Sau đó vaccin sẽ được gởi cho các nhà công nghiệp dược phẩm và họ sẽ bắt đầu phát động sản xuất, nghĩa là nơi các Hãng Sanofi, GlaxoSmithKline, Novartis… Một khi quá trình sản xuất được phát khởi, còn phải cần 15 tuần hoặc 4 tháng thì vaccin mới có sẵn sàng để sử dụng. Nhiều nước đã đề nghị để mua một số lượng vaccin. Thí dụ Pháp đã ở trong tư thế sẵn sàng để tiêm chủng cho 40 triệu người chống lại H1N1. Còn phải nhiều bàn cãi để xác định chiến lược cần thực hiện và để biết xem người ta sẽ quyết định sản xuất một vaccin đơn chủng (vaccin monovalent) hay tam chủng (trivalent) (với giống gốc mới). Chỉ có tiến triển của đại dịch trong những tuần đến, và nhất là số những trường hợp được báo cáo trong nam bán cầu (sẽ là một dấu hiệu xấu nếu số trường hợp cao), sẽ cho phép có một quyết định như vậy.

Hỏi : Tại sao chúng ta không thể sản xuất hai loại vaccin đồng thời để có sự lựa chọn tùy theo tình hình ?
G.S Bruno Lina : Khả năng sản xuất vaccin trên thế giới không phải là vô giới hạn. Các khả năng của các nhà công nghiệp dược phẩm không có thể giãn rộng lắm. Có thể nói, chúng ta đang ở trong một hệ thống bình thông nhau : nếu người ta chế tạo nhiều hơn loại vaccin này thì sẽ phải làm ít hơn với loại vaccin kia. Để có được một vaccin, phải có một số lượng lớn trứng gà phôi thai. Virus hoàn toàn sống được tiêm vào trong trứng, ở đó nó tăng sinh rất nhanh chóng. Sau một khoảng thời gian nào đó, chất dịch chứa các virus được thu lượm và được tinh lọc bằng những phương pháp rất nghiêm túc. Sau cùng, virus “ bị đập vỡ ” (cassé), điều này cho phép có được một vaccin được cấu tạo bởi virus đã bị giết chết. Thoạt đầu, kỹ thuật sản xuất này có hiệu quả đối với H1N1. Nhưng hiệu năng của phương pháp này thay đổi tùy theo virus.

Hỏi : Ông có chắc là một đại dịch sẽ phát khởi hay không ? Tại sao tỷ lệ tử vong ở Mễ Tây Cơ cao như vậy ?
G.S Bruno Lina : Chúng ta còn đứng trước một hiện tượng mới, với nhiều điều không chắc chắn. Chỉ có thời gian mới cho phép biết được là trận đại dịch sẽ xảy ra lâu dài hay không. Về số tử vong cao ở Mễ Tây Cơ, có lẽ là do sự việc đã có nhiều người bị lây nhiễm hơn nhiều những trường hợp đã được báo cáo. Nếu người ta cho rằng bệnh cúm này là nguyên nhân của một tử vong trên 1000 người bị nhiễm trùng, và rằng đã có 42 trường hợp tử vong, ta có thể nghĩ rằng đã có một số người quan trọng hơn nhiều đã bị nhiễm bởi bệnh cúm này ở Mễ Tây Cơ, trước khi căn bệnh mới được nhận diện.

(LE FIGARO 7/5/2009)

Đọc thêm :
http://www.yduocngay...gNguaCumHeo.htm
http://www.yduocngay..._News_nr101.htm (TSYH 101, bài số 7)

3/ TỪ VIRUS ĐẾN VACCIN…QUA TRỨNG GÀ.

BA GIAI ĐOẠN
  • Xác định vaccin : OMS xác định thành phần của vaccin trên cơ sở các giống gốc chiếm ưu thế của mùa đông vừa qua.

  • Chủng trứng gà :Các phòng bào chế dược phẩm bắt đầu điều chế các vaccin từ trứng gà được thụ thai.

  • Làm trở nên vô hại : Sau thời gian ủ 4-5 ngày, vaccin được thu hoạch và được làm trở nên vô hại.

Từ một giống gốc mới của virus cúm, cho đến khi chế tạo vaccin cho phép bảo vệ chống lại nó, các chuyên gia ước tính rằng sẽ cần một thời hạn 6 tháng.

Đó là thời gian, được đòi hỏi bởi các công nghiệp dược phẩm mỗi năm, để sản xuất vaccin chống lại cúm mùa (grippe saisonnière). Thật vậy vaccin này phải được thích ứng suốt trong năm, vì lẽ các virus influenza biến dị nhanh chóng và thường xuyên, do đó cấu trúc sinh kháng nguyên của chúng cũng bị biến đổi. Hiện tượng này, được gọi là “ trôi giạt sinh kháng nguyên ” (dérive antigénique), là nguyên nhân của sự xuất hiện những giống gốc mới của virus cúm. Việc chế tạo một vaccin chống lại những giống gốc này phải qua một số giai đoạn bắt buộc, do đó cần phải có một thời gian tối thiểu là điều không thể tránh được.

Tổ chức Y tế thế giới, vào tháng hai tháng ba mỗi năm, sẽ xác định, trên cơ sở các giống gốc nổi trội đã lưu hành trong suốt mùa đông năm trước, những giống gốc nào sẽ có mặt trong thành phần của vaccin sắp đến. Luôn luôn đó là hai virus influenza loại A, H1N1 và H3N2, cũng như một giống gốc loại B. Đối với mùa đông 2009-2010, trong bắc bán cầu, ba thành phần này đã được biết : A/ Brisbane/59/2007, A/Brisbane/10/2007 và B/Brisbane/60/2008, hai giống gốc đầu đã hiện diện trong vaccin đang dùng hiện nay.

Chỉ khi các giống gốc này đã được nhận diện, các phòng bào chế dược phẩm mới có thể phát động sự bào chế các vaccin. Để làm được điều này, họ phải dùng hàng triệu trứng gà được thụ tinh. Xuất phát từ chim, các virus loại influenza tăng sinh rất có hiệu quả nơi gà tơ và nhất là càng tốt hơn nơi các phôi thai của những động vật này. Vậy trứng gà là một chất nền lý tưởng và kinh tế để có được những lượng lớn virus : một quả trứng có thể chứa hàng triệu các hạt virus, sẽ được dùng để chế biến hàng chục liều vaccin.

Nhưng các virus không thể được cho nguyên như vậy nơi các bệnh nhân. Trước hết chúng phải được làm vô hại. Thật vậy, tất cả sự tinh tế của một vaccin là ở chỗ nó sinh miễn dịch (immunogène) nhưng phải không sinh bệnh (apathogène). Nói rõ hơn : vaccin phải gây nên một đáp ứng miễn dịch khiến cơ thể sản xuất các kháng thể chống lại các virus được nhắm vào, nhưng không gây nên nhiễm trùng bởi virus này.

Như vậy, sau 4-5 ngày tiềm phục trong trứng, các hạt siêu vi trùng (particules virales) được thu nhận và xử lý trước khi được làm bất hoạt. Hợp chất hóa học, được sử dụng với những liều lượng thấp cho mục đích này, cho phép “ giết chết ” con virus nhưng đồng thời gìn giữ cấu trúc sinh kháng nguyên của nó. Các phòng bào chế dược phẩm sau đó tiền hành thanh lọc và tách rời các hạt virus bằng phương pháp ly tâm để tách riêng các kháng nguyên cần đưa vào vaccin.

Một khi giai đoạn này đã được thực hiện đối với 3 giống gốc virus được chọn lọc bởi OMS, các kháng nguyên của mỗi trong 3 giống gốc này được trộn lẫn với nhau theo những tỷ lệ thích đáng. “ Hỗn hợp ” thu được như thế sau đó được tích trữ từng liều trong các ống tiêm. Trước khi được thương mãi hóa, chắc chắn là vaccin phải được trắc nghiệm. Nếu vaccin tỏ ra có hiệu quả, thì chính giới hữu trách sẽ bật đèn xanh cho các phòng bào chế dược phẩm đưa vaccin ra thị trường.

Từ lúc cúm gia cầm H5N1 phát khởi vào cuối năm 2003, các nghiên cứu để tìm một vaccin chống lại một cúm đại dịch đã được tăng cường mạnh mẽ. Nhưng các chuyên gia phải chăng đã bị lầm mục tiêu ? Những nghiên cứu nhằm vào H5N1 phải chăng cũng có lợi để chống lại sự phát sinh của những giống gốc khác có tiềm năng nguy hiểm ? Theo Etienne Thiry, G.S Đại Học Liège, sự nghiên cứu và phát triển một vaccin chống cúm đại dịch đã được hướng vào sự chế tạo các vaccin có thể thích ứng “ theo mong muốn ”, trong đó các phòng bào chế có thể đặt kháng nguyên của bất cứ giống gốc nào của virus cúm.
(LE SOIR 29/4/2009)

Đọc thêm :
http://www.khoahoc.net/baivo/nguyenthuongc...mheodotbien.htm

4/ BA KHÁNG THỂ CÓ THỂ MANG LẠI MỘT VŨ KHÍ CHỐNG CÚM.

Các nhà nghiên cứu của Havard Medical School, Boston, Hoa Kỳ, có lẽ đã khám phá một vũ khí mới chống cúm. Vũ khí này dựa vào việc hiệu chính của 3 kháng thể tổng hợp hoạt động chống lại nhiều loại virus cúm. Thật là đúng lúc, bởi vì Tamiflu, một trong những thứ thuốc duy nhất hiện có, đang càng ngày càng trở nên mất tác dụng : 98% các mẫu của giống gốc đã tấn công vào Hoa Kỳ mùa đông này, đề kháng với nó. 3 kháng thể được sản xuất liên kết với hémagglutinine, một protéine bề mặt của virus. Protéine này có một cấu trúc di truyền tương đối ổn định, điều này làm cho 3 kháng thể hiệu quả chống lại nhiều giống gốc. Những trắc nghiệm đầu tiên trên chuột cho những kết quả dương tính.

Trong trường hợp thành công trên người, những kháng thể này có thể được sử dụng như là một điều trị khẩn cấp nhằm dập tắc một khởi đầu đại dịch cúm gà hay điều trị những người có nguy cơ (những người già, những người bị suy giảm miễn dịch..) trong dịch cúm mùa.
( SCIENCES ET AVENIR 4/2009)

Đọc thêm :
http://www.yduocngay..._News_nr120.htm (TSYH 120, bài số 7)
http://www.yduocngay..._News_nr115.htm (TSYH 115, bài số 1)

5/ CHỨNG LOÃNG XƯƠNG : HƯỚNG VỀ NHIỀU PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ĐỐT SỐNG (VERTEBROPLASTIE) HƠN.

Một kinh nghiệm lâu dài trong kỹ thuật tiêm chất ciment vào trong một đốt sống bị loãng xương đã cho phép chứng minh những lợi ích của phẫu thuật tạo hình đốt sống (vertébroplastie). BS Valérie Bousson, thầy thuốc chuyên khoa quang tuyến can thiệp (radiologue interventionnel) khớp xương thuộc bệnh viện Lariboissière, giải thích kỹ thuật này.

Hỏi : Các “ gãy lún đốt sống ” hay “ tassements vertébraux ” có thường xảy ra không ?
BS Valérie Bousson : Vâng, ở Pháp người ta ghi nhận được 50.000 trường hợp mỗi năm. Trong suốt cuộc đời mình, cứ 6 phụ nữ trên 50 tuổi thì có một sẽ có một hay nhiều gãy đốt sống (fracture vertébrale), sau thời kỳ mãn kinh (sự hạ thấp nồng độ œstrogène đưa đến sự mất xương dần dần).

Hỏi : Những hậu quả của những gãy xương này là gì ?
BS Valérie Bousson : Những gãy đốt sống không phải luôn luôn gây đau. Có khi người ta khám phá tình cờ nó trên một phim chụp quang tuyến. Thường thường, các gãy đốt sống gây nên những đau đớn dữ dội, làm giới hạn các cử động và, khi các cơn đau quá mạnh, bệnh nhân phải nằm liệt giường.

Hỏi : Người ta điều trị gãy đốt sống như thế nào ?
BS Valérie Bousson : Bệnh nhân được khuyên bất động lưng bằng cách nằm dài trên giường và mang một áo nịt (corset). Thời gian nghỉ ngơi trên giường phải càng ngắn càng tốt vì, nếu kéo dài, sự liệt giường làm dễ sự mất xương, tan cơ và dễ gây những biến chứng. Đồng thời cho các thuốc giảm đau.

Hỏi : Những kết quả thu được với điều trị đầu tiên này là gì ?
BS Valérie Bousson : Trong hầu hết các trường hợp, gãy xương dính (consolider) và các cơn đau biến mất trong ba tuần hay một tháng. Những đốt sống bị thương tổn, lúc bị xập xuống, mất đi chiều cao. Và nếu nhiều đốt sống bị gãy, chứng gù lưng (cyphose) sẽ xuất hiện.

Hỏi : Khi nào có chỉ định phẫu thuật tạo hình đốt sống (vertébroplastie) ?
BS Valérie Bousson : Chỉ định được đưa ra bởi những thầy thuốc chuyên khoa về khớp và được bàn bạc với nhóm quang tuyến can thiệp (radiographie interventionnelle). Nói chung phẫu thuật tạo hình đốt sống (vertébroplastie) được chỉ định trong 3 trường hợp. 1. Khi các thuốc chống đau không đủ hiệu quả hay khi chúng bị chống chỉ định hay gây nên những tác dụng phụ khó chịu. 2. Khi người ta sợ những biến chứng do tình trạng nằm liệt kéo dài. 3. Khi những đau đớn kéo dài hơn một tháng, điều này chứng tỏ gãy xương không dính (consolidation). Nhưng trước khi dự kiến một phẫu thuật tạo hình đốt sống (vertébroplastie), sau khi chụp quang tuyến, bệnh nhân phải được chụp IRM, sẽ cho phép xác nhận rằng gãy lún đốt sống (tassement vertébral) đúng là do sự loãng xương (ostéoporose) và cho phép thấy rất chính xác thương tổn của đốt sống do sự hiện diện của phù nề. Sự vắng mặt của phù nề chứng tỏ rằng gãy xương đã cũ, nghĩa là không phải là nguyên nhân của sự đau đớn.

Hỏi : Cuộc phẫu thuật diễn ra như thế nào ?
BS Valérie Bousson : Bệnh nhân được đặt nằm ngửa. Loại gây mê tùy thuộc vào tình trạng tổng quát của bệnh nhân và số các đốt sống phải dính (consolider) : chỉ cần gây tê tại chỗ nếu chỉ có một đốt sống. Khi có nhiều, gây mê toàn thân mang lại sự thoải mái tốt hơn. Trước hết, phẫu thuật viên thực hiện hai đường xẻ da nhỏ 5 mm, ở hai bên đốt sống. Sau đó, dưới sự kiểm soát quang tuyến, ông ta đưa hai chiếc kim vào trong thân đốt sống và qua trung gian những chiếc kim này, trong vài phút, ông ta sẽ tiêm dần dần chất ciment. Trên màn ảnh, người ta có thể theo dõi rất chính xác sự phân bố của chất ciment.

Hỏi : Những hậu phẫu có thể xảy ra là gì?
BS Valérie Bousson : Thường thường những đau đớn, đã biện minh cho can thiệp ngoại khoa, dừng lại ngay sau khi bệnh nhân trở về phòng. Những công trình nghiên cứu đã cho phép nhận thấy, trong 80 % các trường hợp, một sự giảm mạnh, hay một sự biến mất những đau đớn và một sự cải thiện của khả năng vận động. Những lợi ích này khuyến khích các thầy thuốc khoa thấp khớp, tin tưởng hơn, thường nhờ đến kỹ thuật này. Với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm, tỷ lệ những nguy cơ của phẫu thuật tạo hình đốt sống là tối thiểu. Các rò ciment ra ngoài các thân đốt sống thường không có những hậu quả nghiêm trọng.

Hỏi : Có một cải thiện kỹ thuật để tránh nguy cơ rò này không ?
BS Valérie Bousson : Vâng. Mới đây, một kỹ thuật, cyphoplastie, đã được hiệu chính. Vào lúc đầu can thiệp, phương thức này nhằm đưa vào trong đốt sống hai quả bóng nhỏ, sau đó được bơm phồng lên để mang lại chiều cao cho đốt sống, rồi được rút ra để phẫu thuật viên bơm ciment vào trong khoang mới được tạo ra. Sự can thiệp này (cyphoplastie) hiện nay là đối tượng của một công trình nghiên cứu quốc gia nhiều trung tâm rộng rãi, so sánh những kết quả của nó với những kết quả của phẫu thuật tạo hình đốt sống (vertébroplastie).
( PARIS MATCH 23/4-29/4/2009)

Đọc thêm :
http://www.yduocngay..._News_nr117.htm (TSYH 117, bài số 3)
http://www.yduocngay..._News_nr104.htm (TSYH 104, bài số 5).

6/ ¼ NHỮNG NGƯỜI VỚI HUYẾT THANH DƯƠNG TÍNH BỊ NHỮNG RỐI LOẠN NHẬN THỨC.

SIDA. Mặc dầu một nhiễm trùng được kiểm soát tốt bởi điều trị, 24% những người huyết thanh dương tính (séropositifs) bị những rối loạn nhận thức (troubles cognitifs). Nơi những người trên 60 tuổi, cứ hai người có huyết thanh dương tính thì có một bị liên quan bởi vấn đề này.

Người ta biết từ lâu rằng nhiễm trùng bởi virus sida có thể gây nên những chứng sa sút trí tuệ. Ngày nay, loại rối loạn nhận thức (troubles cognitifs) quan trọng này đã giảm sút nhiều nhờ các điều trị kháng rétrovirus, kiểm soát tốt sự nhiễm trùng. Nhưng theo những kết quả sơ khởi của nhiều công trình nghiên cứu được trình bày đầu tháng hai nhân Hội nghị thế giới về rétrovirus, thì không phải như vậy đối với những rối loạn nhận thức mức độ trung bình, ảnh hưởng lên sự chú ý, trí nhớ, ngôn ngữ, hay cả khả năng thực hiện một kế hoạch. Những rối loạn này có thể ảnh hưởng lên đời sống hàng ngày bằng cách gây nên, thí dụ, những lãng quên trong việc uống thuốc.

“ 80% những người huyết thanh dương tính đang được điều trị kháng rétrovirus, có loại rối loạn này, theo những kết quả đầu tiên của công trình nghiên cứu của chúng tôi, được thực hiện trên 230 người huyết thanh dương tính, tuổi trung bình 46 ”, Genevière Chene, nhà dịch tễ học chuyên về virus sida của đại học Bordeaux đã loan báo như vậy. Nhóm nghiên cứu của Jacques Gasnault, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh chuyên về virus, thuộc bệnh viện Bicêtre trong vùng Paris, đã tập trung vào những người huyết thanh dương tính lớn tuổi. “ Chúng tôi đã quan sát thấy những rối loạn nhận thức mức độ trung bình nơi 49% trong số 37 bệnh nhân hơn 60 tuổi được khảo sát, trong khi chỉ 3% những người ở lứa tuổi này bị những rối loạn nhận thức trong dân chúng nói chung , ông đã xác nhận như vậy. Sự khác nhau rất là quan trọng.” Làm sao giải thích những con số đáng hãi hùng này ?. Mặc dầu sự nhiễm trùng nơi những bệnh nhân này được kiểm soát tốt bởi các thuốc kháng rétrovirus đến độ phần lớn virus không thể được phát hiện trong máu với những phương pháp chuẩn.

Hai giả thuyết đáng lưu ý. Trước hết, người ta biết rằng virus gây bệnh sida, ngay với lượng nhỏ, cũng có thể duy trì một phản ứng viêm não. Phản ứng viêm này có thể là nguồn gốc của những rối loạn nhận thức. Mặt khác, một công trình nghiên cứu của Hoa Kỳ tiết lộ rằng những người huyết thanh dương tính mặc dầu được điều trị, nhưng virus vẫn còn có thể phát hiện được với lượng rất nhỏ trong nước não tủy bao quanh não bộ và tủy sống, có nhiều rối loạn nhận thức hơn.

Nhưng những thuốc kháng rétrovirus cũng bị nghi ngờ. Thật vậy, một vài trong những thuốc này được biết là gây nên những phản ứng oxy hóa mạnh mẽ, hoặc một sự lão hóa tế bào bị tăng nhanh, cũng có thể góp phần vào sự xuất hiện những rối loạn loạn nhận thức này. Theo Jacqueline Capeau, thuộc trung tâm nghiên cứu Saint-Antoine, Paris : “ Nếu những giả thuyết này được kiểm tra là đúng như vậy, thì chiến lược điều trị sẽ phải nhằm cho những thuốc kháng rétrovirus đi vào tốt hơn trong não bộ để chống lại virus ở đó, nhưng với những tác dụng phụ nói trên được giới hạn hơn.”
(LA RECHERCHE 5/2009)

7/ NHỮNG “ THỨC ĂN CHỐNG UNG THƯ ” : GIỮA HỨA HẸN VÀ THỰC TẾ

NUTRITION.

Ăn quả hồ đào (noix) làm giảm nguy cơ bị ung thư, uống rượu vang kéo dài tiên lượng của vài loại ung , v…v. Bấy nhiêu lời quảng cáo cần phải thận trọng.

Các ấn bản khoa học thường báo cáo những lợi ích đối với sức khỏe của thức ăn này hoặc thức ăn kia, đôi khi gieo sự bối rối vào trong đầu óc của những người tiêu thụ. Tuần này, nhiều báo cáo, được trình bày ở Denver (Colorado), tại hội nghị hàng năm của Hiệp hội nghiên cứu về ung thư Hoa Kỳ, đã gây nhiều tiếng vang.

Một công trình nghiên cứu của đại học Yale gợi ý rằng một sự tiêu thụ có mức độ rượu vang cải thiện tiên lượng của những lymphome non hodgkinien, một dạng ung thư của hệ bạch huyết. Trong số 546 phụ nữ bị những ung thư này, những phụ nữ, đã uống một ít rượu vang (6 ly mỗi tháng) trước khi xuất hiện bệnh, đã có một tỷ lệ sống còn 76% sau 5 năm, so với 68% nơi những phụ nữ không uống.

Một công trình nghiên cứu khác của Hoa Kỳ, được trình bày ở cùng hội nghị, đã kết luận rằng một chế độ ăn uống giàu quả hồ đào (noix) sẽ làm giảm sự xuất hiện của những ung thư vú. Trong một nhóm các động vật gặm nhấm, được chương trình hóa để làm phát triển những ung thư tuyến vú, một vài con đã được cho một chế độ ăn uống giàu hồ đào (tương đương với 56g/ngày đối với một con người). Sau một thời gian năm tháng, tất cả các động vật chứng đều có một khối u, trong khi sự xuất hiện của những ung thư này đã bị làm chậm lại ít nhất 3 tuần trong nhóm hồ đào. Tác dụng bảo vệ là do hồ đào có nhiều chất phytostérols (chất kháng cholestérol có trong thiên nhiên) và các axit béo oméga 3.

Hai thí dụ trong số những thí dụ khác. Văn liệu y học mới đây đầy dẫy những bài báo nói về những đặc tính chống ung thư của brocolis, nhiều con chủ bài của canneberge hay là tác dụng kháng cholestérol của những quả hồ đào macadamia.

KHÔNG NÊN ĐÓNG VAI NHỮNG NGƯỜI HỌC NGHỀ PHÙ THUỶ.

Nhưng một trong những trục nghiên cứu tích cực nhất về những mối liên hệ giữa chế độ ăn uống và sức khỏe, liên quan đến những thức ăn giàu axít béo oméga 3. Một mặt, đó là những dầu thực vật như dầu colza hay huile de noix, chứa axít alpha linolénique và, mặt khác, những hải sản, nguồn gốc của hai axit béo khác (EPA và DHA).

Những tác dụng bảo vệ tim của các oméga 3 được xác lập. Các nhà nghiên cứu cũng khảo sát vai trò của chúng trong sự phát triển não bộ của thai nhi và trong sự ngăn ngừa chứng béo phì trẻ em, nhờ những công trình nơi các phụ nữ có thai. Người ta biết rằng các ung thư vú, đại tràng và tiền liệt tuyến được liên kết với một sự bất quân bình do sự cung cấp năng lượng thặng dư, và chế dò ăn uống quá nhiều mỡ, GS Philippe Bougnoux, thầy thuốc chuyên khoa ung thư của CHU de Tour đã giải thích như vậy. Thí dụ, đối với ung thư vú, hơn 70 công trình nghiên cứu dịch tễ học đã được thực hiện, nhưng không có một công trình nào da có thể xác nhận một cách chính thức rằng một axít béo được liên kết với một nguy cơ cao hơn hay thấp hơn mắc phải ung thư.

Nhưng trong lúc khảo sát, nơi các phụ nữ được mổ ung thư vú, những mẫu mô mỡ mà các axít béo phản ánh các cung cấp dinh dưỡng đã qua, G.S Bougnoux đã xác định các profil lipide có nguy cơ làm tái phát ung thư.Nguy cơ này tỷ lệ nghịch với sự dồi dào trong mô mỡ acide linolénique, oméga 3, thí dụ được chứa trong quả hồ đào (noix). Với nguyên tắc này, nhóm nghiên cứu của G.S Bougnoux đã hiệu chính một trắc nghiệm định lượng vai trò của dinh dưỡng đối với nguy cơ mắc phải ung thư vú. “ Công trình khảo sát này có thể cho phép thực hiện sự phòng ngừa nguyên phát của ung thư này, bằng cách nhận diện những phụ nữ có nguy cơ dinh dưỡng cao và bằng cách biến đổi chế độ ăn uống của họ, nhà nghiên cứu đã đánh giá như vậy.

“ Ăn nhiều quả hồ đào, cá hay dầu colza, tại sao không. Không có gì là nguy hiểm , G.S Bougnoux đã kết luận như thế. Ngược lại, không nên học làm phù thủy khi sử dụng các viên thuốc oméga mà không kiểm soát. ”
(LE FIGARO 24/4/2009)

Đọc thêm :
http://www.yduocngay..._News_nr113.htm (TSYH 113, bài số 10)

8/ VIÊN THUỐC NHỎ VÀ HIỆU QUẢ LỚN LÊN TIM.

Một cocktail gồm các hoạt chất, được chứa trong một viên thuốc duy nhất, được đặt tên là Polycap để ngăn ngừa những bệnh tim mạch, một giấc mơ của thầy thuốc khoa tim ? Vâng, nhưng là một giấc mơ có thể trở thành hiện thực. Sự công bố và trình bày, tại American College of Cardiology (Orlando, 4/2009), những kết quả đầu tiên của công trình nghiên cứu Tips (The Indian Polycap Study) đã xác nhận phương thức này. Theo một công trình, được tiến hành ở Ấn Độ, 2.000 người không có tiền sử tim mạch nhưng có ít nhất một yếu tố nguy cơ (thuốc lá, béo phì...), đã uống trong nhiều tháng Polycaps, một viên thuốc chứa 5 hoạt chất (một chất kháng cholestérol, 3 chất chống cao áp, và aspirine). Kết quả : một sự giảm quan trọng của huyết áp (- 7mmHg), của nồng độ cholestérol và của triglycéride. Ngoài ra Polycaps cũng hiệu quả như 5 viên thuốc được uống riêng rẻ và những tác dụng phụ cũng đã không gia tăng.

Tác giả chính của công trình nghiên cứu này, BS Salim Yusuf, thuộc đại học McMaster ở Hamilton (Canada), đưa ra giả thuyết cho rằng viên thuốc này có thể làm giảm một nửa các tai biến tim mạch. Tuy nhiên đó là một phỏng đoán còn cần được chứng minh. Dầu sao đi nữa, viên thuốc này sẽ không có thể thay thế sự phòng ngừa dựa trên một chế độ ăn uống lành mạnh, sự thực hiện một hoạt động vật lý và sự giảm nghiện thuốc lá. Nhóm nghiên cứu dự kiến theo đuổi công trình nghiên cứu của mình. Nhưng vẫn còn phải cải thiện việc dùng thuốc lâu dài trong điều trị : 18% các bệnh nhân đã bỏ thuốc nửa chừng.
( SCIENCES ET AVENIR 5/2009)

Đọc thêm :
http://www.yduocngay..._News_nr120.htm (TSYH 120, bài số 1)

9/ NHỒI MÁU CƠ TIM : ĐỪNG LƠ LÀ NHỮNG CƠN ĐAU NGUC ĐẦU TIÊN.

CARDIOLOGIE.

Những người đàn ông tuổi từ 50 đến 60 và những phụ nữ trên 75 tuổi, ngay những dấu hiệu báo động, vẫn còn chờ đợi dài lâu trước khi gọi Samu.

Việc gọi cấp cứu số 15 còn ít được sử dụng, điều trị thuốc men không được đầy đủ, đặc biệt là nơi những người trên 75 tuổi. Vẫn còn nhiều điều phải làm để tối ưu hóa việc điều trị nhồi máu cơ tim ở Pháp, theo những dữ kiện được trình bày cách nay vài ngày bởi HAS (Haute Autorité de santé). Vào năm 2007, HAS đã thiết đặt một chương trình rộng lớn để cải thiện việc điều trị những bệnh tim này, liên quan mỗi năm ở Pháp 100.000 người. “ Trong 10 năm, tỷ lệ tử vong sụt giảm một nửa, nhưng vẫn còn quá cao : 13% trong năm đầu tiên. Người ta cũng còn có thể làm giảm tỷ lệ các biến chứng và những tái phát, BS Armelle Desplanques, trưởng phòng các chương trình tiền phong ở HAS đã đảm bảo như vậy.

Ở giai đoạn cấp tính, mục tiêu chính là “ gagner du temps pour gagner du coeur ”, theo lời của GS Laurant Degros, chủ tịch HAS. Chẩn đoán phải được thiết đặt càng nhanh càng tốt, để khai thông động mạch vành bị tắt nghẽn trong những giờ đầu. Trong thực tiễn, sự tái tưới máu (reperfusion) có thể được thực hiện tại chỗ bằng liệu pháp tan huyết khối (thromolyse) : tiêm thuốc làm tan sợi huyết (thrombolytique) vào trong tĩnh mạch để làm tan cục máu đông, hay trong môi trường chuyên khoa, bằng tạo mạch (angioplastie : can thiệp lên động mạch vành).

Vấn đề là các bệnh nhân bị liên hệ phải có phản xạ tốt. Mỗi cơn đau ngực dữ dội kéo dài hơn 20 phút đều phải gọi 15. Nhưng không hẳn đã đạt được như vậy. “ Mặc dầu tất cả những chiến dịch thông tin, chỉ có 55% các bệnh nhân là gọi con số này ”, BS Patrick Goldstein, chủ tịch Hiệp hội y khoa cấp cứu của Pháp đã thở dài phát biểu như vậy.

KINH NGHIỆM TIỀN PHONG.

Theo ý kiến của thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu này, sự ít sử dụng số điện thoại cấp cứu 15 đặc biệt có liên quan những người đàn ông tuổi từ 50-60, bị đánh thức dậy vào sáng sớm bởi một cơn đau ngực, nhưng lại không muốn tin đó là nhồi máu cơ tim. Những người trên 75 tuổi, nhất là các phụ nữ, cũng thường chờ đợi hàng giờ trước khi gọi Samu. Tổng cộng, chỉ một bệnh nhân trên 4 là làm đúng khi gọi ngay 15 và được Samu truyền lại cho khoa tim ; và khoảng hai bệnh nhân trên ba được hưởng một can thiệp tái tưới máu (reperfusion coronaire). Trung bình, một giờ trôi qua giữa lúc bắt đầu cơn đau ngực và lúc gọi cấp cứu 15.

“ Ngoài ra, nếu bệnh nhân hay những người thân gọi trước hết các thầy thuốc gia đình, điều này làm tăng gấp ba thời gian cần thiết trước khi được điều trị thích ứng (và tăng lên gấp 6 nếu gọi thầy thuốc chuyên khoa tim) ”, HAS đã xác nhận như vậy. Tuy nhiên các thầy thuốc gia đình có thể đóng vai trò quan trọng trên tuyến đầu, nhất là ở vùng nông thôn và miền núi, nơi mà Samu phải cần có thời gian mới đến được.

Điểm yếu khác trong việc xử trí bệnh nhồi máu cơ tim : điều trị thuốc, được thiết lập ở bệnh viện. Trong những năm qua, các đơn thuốc statines (kháng cholestérol), kháng ngưng kết tiểu cầu (antiagrégants plaquettaires : thuốc làm loãng máu), các bêta-bloquants và inhibiteurs de l’enzyme de conversion (cải thiện chức năng của tim) được kê đơn nhiều. Nhưng khoảng 30% các bệnh nhân, nhất là nếu là những người già, không được hưởng toàn bộ những điều trị này. Trong vài trường hợp, các thầy thuốc đã hành động vì thận trọng, để không làm gia tăng nguy cơ gây những tác dụng phụ nơi những người vốn đã sử dụng nhiều thứ thuốc. Nhưng như thế các bệnh nhân sẽ không được điều trị đẩy đủ chỉ vì lý do tuổi tác, trong khi những tác dụng có lợi của các loại thuốc này lên tỷ lệ tử vong đã hoàn toàn được xác lập nơi những người trên 75 tuổi.Trong lãnh vực này cũng như trong những lãnh vực khác, những người hoạt động ngành y phải giải quyết một phương trình phức tạp : mang lại tất cả các cơ may cho những người già mà không gây cho họ những nguy cơ quá đáng.
(LE FIGARO 6/4/2009)

Đọc thêm :
http://www.yduocngay...h_News_nr77.htm (TSYH 77, bài số 2)
http://www.yduocngay..._News_nr107.htm (TSYH 107, bài số 5)

10/ CAO HUYẾT ÁP, SUY THẬN, NHỮNG KẺ GIẾT NGƯỜI THẦM LẶNG.

Néphrologie. Các bệnh thận không được công chúng biết đến và được chẩn đoán chậm. Chúng gây bệnh cho một số người ngày càng tăng, ở Pháp và trên thế giới.

Một vài bệnh phát triển âm thầm và gây nên những thương tổn nhỏ xíu, không tiếng động, không triệu chứng trong nhiều năm trời. Đó là trường hợp cao huyết áp, có khả năng tiến triển trong nhiều chục năm, không được chẩn đoán hay điều trị. Và roi hầu như trong một sớm một chiều, một suy thận giai đoạn cuối xuất hiện : bệnh nhân suy kiệt, bị nhưng rối loạn khác nhau, nhất là thần kinh.

Một bilan sinh học cho phép chẩn đoán suy thận mãn giai đoạn cuối. Vào giai đoạn này chẳng có lựa chọn nào khác hơn là thẩm tách (dialyse) và ghép thận. Khoảng 30% những người bị suy thận giai đoạn cuối đã khám phá ra bệnh trong bối cảnh cấp cứu.

Hôm qua, nhân dịp giới thiệu ngày quốc tế của thận 12/3 sắp đến, giáo sư Eric Rondeau (bệnh viện Tenon, Paris) đã nêu rõ vai trò quan trọng của cao huyết áp trong sự phát sinh của suy thận. Đặc biệt ông đã xác nhận rằng việc thăm khám đều đặn nhằm phát hiện suy thận nơi những người có nguy cơ (cao huyết áp, đái đường, tiền sử gia đình bị bệnh thận...) liên kết với một điều trị sớm, cho phép tránh được bệnh này của thận hoặc làm chậm sự tiến triển của nó. Ở Pháp, 35.000 người cần thẩm tách thận(dialyse rénale) và 25.000 người khác sống với một quả thận được ghép.

Với bệnh đái đường thường được liên kết, cao huyết áp là một trong những nguyên nhân chính của suy thận. Ở Pháp, có 7 triệu người bị cao huyết áp, chỉ một nửa là theo đuổi điều trị và chỉ 35% trong số những người này có một con số huyết áp được cân bằng một cách đúng đắn. Huyết áp được biết là một yếu tố nguy cơ tim mạch. Những tác dụng của nó lên thận phần lớn không được dân chúng biết đến. Dường như có một sự nhạy cảm cá nhân của thận đối với cao huyết áp. Không phải tất các mọi người cao huyết áp đều bị suy thận.

THĂM DÒ PHÁT HIỆN.

Nơi vài người có một sự nhạy cảm di truyền đặc biệt, cao huyết áp dẫn đến sự tạo thành bệnh xơ cứng mạch máu thận tiến triển từ từ (néphroangiosclérose progressive) : các huyết quản đặc biệt bị liên hệ bởi quá trình xơ cứng (sclérose). Bệnh xơ cứng mạch máu thận thường xảy ra hơn nơi những người già, nhưng đôi khi được quan sát, mặc dầu hiếm, trước tuổi 30. “ Điều trị nội khoa cao huyết áp, nếu được theo dõi tốt và nếu có hiệu quả lên việc kiểm soát huyết áp, sẽ cho phép ngăn ngừa sự xuất hiện các biến chứng não và tim mạch, nhưng cũng ngăn ngừa những biến chứng mãn tính và nhất là suy thận mãn ”, GS Eric Rondeau đã đảm bảo như vậy.

Tất cả những yếu tố cho phép kiểm soát huyết áp, cũng làm giảm nguy cơ suy thận. Đó là những loại thuốc. Nhưng không phải chỉ có thuốc men không thôi. Làm giảm trọng lượng 5 kg sẽ làm giảm mức huyết áp, cũng như sự tập thể dục đều đặn và sự giảm tiêu thụ rượu và muối.

Có nên thực hiện thăm dò một cách hệ thống nhằm phát hiện suy thận bằng những xét nghiệm sinh học được thực hiện đều đặn hay không ? Có lẽ là không, các chuyên gia đã xác nhận như thế, nhưng phải đặc biệt lưu ý đến những người có nguy cơ cao. Vào tháng 10 năm qua, Fondation du rein, với sự tham gia cùa những phòng xét nghiệm công và tư, đã phát động một tuần chiến dịch thăm dò phát hiện bệnh suy thận. Hơn 9.000 người đã tham dự. Chẳng bao lâu nữa, những kết quả sẽ được công bố.
(LE FIGARO 3/3/2009)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (15/5/2009)
 
    Cách phân biệt u cục lành tính và ác tính
    Những thành tựu mới trong phẫu thuật tim tại Singapore.
    Hỏng da vĩnh viễn vì đặt laptop lên đùi
    Cứu sống thai nhi trong cơ thể người mẹ đã chết
    Phát hiện nguồn gốc tế bào miễn dịch trong não
    Dạ dày nhân tạo
    “Tử dược” Mediator vẫn được bày bán!
    Những lời tâm huyết với các bạn trong và ngoài ngành Y
    Chăm sóc sốt xuất huyết tại gia đình, địa long, lá đu đủ chữa Sốt xuất huyết
    Mỡ trong máu, huyết áp, và tiểu đường
    Bức thư của một bác sĩ về hưu
    Giải Nobel y sinh học 2010 vinh danh người đem niềm vui cho người vô sinh
    Thuốc rẻ cho người nghèo
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 1 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 125 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 127 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 128 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 129 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 130 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 131 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 132
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 133
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 134
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 135
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 136
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 137
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 138
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 139
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 140
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 141
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 142
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 143
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 144
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 145
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 146
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 147
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 148
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 149
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 150
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 151
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 152
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 153
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 154
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 155
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 156
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 157
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 158
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 159
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 160
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 161
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 162
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 163
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 164
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 165
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 166
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 167
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 168
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 169
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 170
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 171
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 172
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 173
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 174
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 175
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 176
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 177
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 178
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 179
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 180
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 181
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 182
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 183
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 184
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 185
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 186
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 187
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 188
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 189
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 190
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 191
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 192
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 193
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 194
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 195
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 196
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 197
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 198
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 199
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 200
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 201
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 202
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 203
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 204
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 205
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 206
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 24 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 25 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 26 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 27 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 287 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 29 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 30 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
Công ty TNHH Thương mại và Dịch vụ kỹ thuật Việt Thái
Địa chỉ: Tầng 8, 434 Trần Khát Chân, Hai Bà Trưng, Hà Nội.
Điện thoại: (84.4) 3974 1454 - Fax: (84.4) 3976 2969