Ngôn ngữ:  
Sơ đồ web
Tìm kiếm sản phẩm
Liên kết website
Hỗ trợ trực tuyến
Yahoo   Nguyễn Minh Tuệ
Skype Mr Tuệ
Thông tin

 
 
 
 
BỘ ĐẾM
Đang trực tuyến : 88
Lượt truy cập: 1008404
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 130 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 130

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

1/ CÚM A : MỨC BÁO ĐỘNG TỐI ĐA.

EPIDEMIE. Tổ chức y tế thế giới đã chuyển qua cấp 6 của hệ thống báo động. Một quyết định xuất phát từ sự lan tràn của bệnh cúm A, chứ không phải do mức độ nghiêm trọng của bệnh.

OMS đã quyết định chuyển qua giai đoạn 6 của mức báo động đại dịch, mức tối đa. Magaret Chan, đã loan báo như thế chiều hôm qua với các đại diện của 194 nước thành viên của tổ chức OMS, sau cuộc họp của ủy ban khẩn cấp. Mức 6 của đại dịch có nghĩa là từ nay cúm A (H1N1) thoát khỏi mọi sự kiểm soát. Bệnh có thể lây nhiễm một số lớn người và lan tràn khắp các vùng của quả địa cầu. Dấu hiệu đặc biệt khác : bệnh được truyền bởi một virus mới, mà để chống lại nó con người ít được miễn dịch hoặc không có. Đây là lần đầu tiên một đại dịch cúm toàn cầu được tuyên bố bởi OMS, một tổ chức được thành lập năm 1948.

“ Sự lan tràn của virus không có thể làm ngừng lại ”, bà giám đốc của OMS đã nhấn mạnh như vậy trong một cuộc họp báo. Virus, hoàn toàn mới, được truyền giữa người với nhau, tuy nhiên đại dịch chỉ ở mức độ “ vừa phải ”. Bà đã báo trước rằng, các nước, vốn đã bị một đợt hoạt động quan trọng của cúm A (H1N1), sẽ đón chờ trong những tháng sắp đến một làn sóng dịch thứ hai. OMS đã nhấn mạnh để kỳ hạn hưu chiến này được tận dụng nhằm sản xuất vaccin với quy mô lớn. Bà kêu gọi các phòng bào chế dược phẩm bắt đầu sản xuất vaccin chống H1N1 “ ngay khi họ đã chấm dứt sự sản xuất các vaccin chống lại cúm mùa ”.

Sau khi đã xuất hiện ở Mễ Tây Cơ vào cuối tháng ba, virus từ nay hiện diện trong 74 nước, với những ổ tự trị quan trọng ở Mễ Tây Cơ và Hoa Kỳ, và những ổ khác giới hạn hơn, ở Nhật Bản, Anh,Tây Ban Nha... Hôm qua cả thảy 8 nước đưa cho OMS những thông tin, chỉ rõ rằng họ sẽ thuộc vào trong xếp loại này.

ĐIỀU PHỐI CÁC CHÍNH SÁCH Y TẾ.

Số trường hợp đã bùng nổ mới đây ở Úc (1263 trường hợp), ở Chí Lợi (1.694). Là nước thứ 5 bị lây nhiễm nhất trên thế giới với 1.263 trường hợp, hôm thứ năm, Úc đã chỉ rõ rằng 4 bệnh nhân đã được đưa vào phòng hồi sức. Nước Pháp đến nay tương đối được trừ miễn với 73 trường hợp, trong đó chỉ có 13 trường hợp được xác nhận. Chính sự bùng nổ số các trường hợp trong những nước như Úc và Chí Lợi trong những ngày qua đã thúc đẩy OMS đưa ra quyết định nâng mức báo động lên cấp 6. Sự chậm chạp trong việc thỏng qua quyết định này đã bị chỉ trích bởi những chuyên gia độc lập, cho rằng chỉ có những tính toán chính trị và kinh tế mới có thể làm trì hoãn như vậy.

Chữ “ đại dịch ” (pandémie) làm lạnh xương sống, bởi vì nó gợi ra một trận dịch tác động lên toàn bộ hành tinh. 74 nước đã chính thức bị ảnh hưởng. Trận đại dịch sau cùng, cúm Hồng Kông (H3N2) năm 1968, đã gây cho 1 triệu người chết, hoặc gấp đôi hay gấp bốn lần số tử vong do cúm mùa xảy ra vào mùa đông mỗi năm. Nhưng chữ đại dịch cũng gợi lại cúm “ Tây Ban Nha ” năm 1918, đã giết chết hơn 50 triệu người, hơn cả số người chết trong Đệ Nhất Thế Chiến.

Thang báo động OMS được tạo ra năm 2005 trong bối cảnh của kế hoạch thế giới chuẩn bị cho một đại dịch cúm. Sự thiết đặt kế hoạch này được quyết định sau trận dịch SARS (hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng) vào năm 2003 và vì sự tiến triển của cúm gia cầm bắt đầu từ năm 2004. Hệ thống này trước hết nhằm phối hợp trên quy mô thế giới những chính sách y tế của 194 nước thành viên và tăng cường công tác phòng ngừa. Tuy nhiên mỗi nước có thẩm quyền thực hiện những biện pháp riêng tùy theo tình hình dịch bệnh của mỗi nước.

Cái khó khăn trong tình hình hiện nay là ở chỗ, kế hoạch của OMS và của nhiều kế hoạch quốc gia vốn đã được xây dựng với dự kiến cho một sự lan rộng của cúm gia cầm. Thế mà virus gia cầm H5N1 có một tỷ lệ tử vong nơi người cao hơn nhiều so với tỷ lệ tử vong của H1N1. Tỷ lệ tử vong của cúm A/ H1N1 hiện nay có thể so sánh với tỷ lệ tử vong của cúm mùa. Chính vì lẽ đó mà các mức báo động của nhiều kế hoạch quốc gia có thể vẫn y nguyên, mặc dầu có sự tái đánh giá của OMS.

“ Chúng tôi không muốn rằng người ta hoảng sợ một cách quá mức ”, Keiji Fukuda, phó giám đốc của OMS mới đây đã giải thích như vậy. “ Chuyển qua giai đoạn 6 có nghĩa là sự lan tràn của virus đang tiếp tục, nhưng không có nghĩa là mức độ nghiêm trọng của bệnh đã gia tăng ”.

Mặt khác, OMS vội loan báo rằng sự chuyển qua mức 6 không dẫn đến việc hạn chế sự đi đứng vận chuyển của người, đồ đạt và dịch vụ. Cơ quan OMS chỉ đưa ra những khuyến nghị nhằm làm giảm tác động của đại dịch lên dân chúng. Các quốc gia toàn quyền áp dụng những điều khuyến nghị này tùy theo nấc thang báo động mà mỗi nước nhận thấy dường như là hợp lý nhất.

Các Hội Hồng Thập Tự và Lưỡi Liềm Đỏ “ phải được huy động trên toàn thế giới và chuẩn bị để đáp ứng ” với đại dịch cúm heo, Liên Đoàn Hồng Thập Tự quốc tế đã loan báo như vậy.
(LE FIGARO 12/6/2009)

2/ CÁC MẶT NẠ CÓ THẬT SỰ BẢO VỆ KHÔNG ?

Đứng trước các đe dọa cúm (H5N1, H1N1…), tất cả các kế hoạch phòng ngừa đều khuyến nghị đeo mặt nạ. Vâng, nhưng mô hình được khuyên dân chúng sử dụng không phải là hiệu quả nhất. Một điểm yếu thật sự.

Kích thước của virus chỉ vài chục nanomètre và tên của nó là A/H1N1. Virus cúm mà những nạn nhân đầu tiên đã được thống kê vào cuối tháng ba ở Mễ Tây Cơ, đã gieo sự hoảng sợ trên hành tinh trong vài ngày. Tuy vậy không phải chính nó mà mọi người đã chờ đợi. Thật vậy, từ 10 năm nay, các nhà hữu trách y tế đã tập trung sự chú ý vào một virus, H5N1, là nguyên nhân của một làn sóng dịch cúm nơi các loài chim ở Nam Á, trước khi lan tràn lên khắp các lục địa. Mặc dầu khó có thể truyền bệnh giữa người với người, H5N1 tuy vậy chỉ mới đây thôi, được xem như là ứng viên quan trọng nhất cho một đại dịch cúm toàn cầu có thể xảy ra. Quan trọng đến độ hầu hết các nước, khi có phương tiện, đã quyết định hiệu chính những kế hoạch phòng ngừa nhằm đối phó tốt nhất với mối đe dọa. Nội dung của kế hoạch ? Cách ly bệnh nhân, cấp phòng ngừa các thuốc chống virus và phân phát đại trà các mặt nạ. Dầu thủ phạm là H5N1, H1N1 hay mọi virus cúm khác, tất cả những kế hoạch này, sau cùng dựa trên cùng một dữ kiện : trong gần 99% các trường hop, virus cúm được truyền bằng đường không khí qua những giọt nước nhầy (postillons de mucus) bị nhiễm trùng, mà bệnh nhân phóng thích ra trong không khí mỗi khi ho hay thở. Vậy, trong trường hợp không có vaccin, phương tiện hiệu quả nhất để tránh bị bệnh, ngoài việc cách ly tuyệt đối, trên nguyên tắc là mang một mặt nạ. Vâng, nhưng loại mặt nạ nào ? Vấn đề càng được đặt ra vì tất cả các mặt nạ không có giá trị ngang nhau khi bảo vệ chống lại một nhiễm trùng !

Để hiểu, phải biết rằng các hạt chất nhầy (particules de mucus) mà chúng ta rải rắc trong không khí mỗi lần chúng ta ho, tất cả không có cùng một kích thước. Trong thực tiễn, khoa học phân biệt hai loại : các giọt nhỏ (gouttelettes), đường kính trên 5 micromètre, và các xon khí (aérosol) đường kính dưới 5 micromètre.Thoạt nhìn, sự khác nhau có thể có vẻ không đáng kể. Không hề là như vậy. Những mặt nạ có hiệu quả chống lại các giọt nhỏ không nhất thiết là như vậy đối với các xon khí (aérosol). Thế mà, đây là điểm mấu chốt của vấn đề : trong khi các kế hoạch bảo vệ đều nhấn mạnh vào những hạt to lớn nhất, thì lại dường như đánh giá thấp các hạt nhỏ nhất. Do đó, một sự lựa chọn các mặt nạ và các dân số virus, mà những mặt nạ này nhắm vào, có thể là một trong những thiếu sót ít được đánh giá nhất của các kế hoạch chống đại dịch.

Bởi vì có hai loại mặt nạ rất khác nhau có những chức năng cũng rất khác nhau : những mặt nạ này được gọi là anti-projection, còn được gọi là mặt nạ ngoại khoa (masques chirurgicales) và có mục đích tránh cho những người mang chúng đừng làm lây nhiễm môi trường ngay chung quanh bởi các giọt nhỏ mà họ phóng thích ra ; nói chung những mặt nạ này dành cho các người bệnh. Những mặt nạ khác, được gọi là hô hấp (masques respiratoires) (FFP2), có thể nói là lọc không khí và được dành để bảo vệ những người lành mạnh chống lại những chất ô nhiễm hóa học hay sinh học. Được đặt thích ứng vào mặt để tránh rò khí, có khả năng giữ lại những hạt nhầy nhỏ bé nhất, chỉ có những mặt nạ hô hấp này mới mang lại một sự bảo vệ thật sự chống lại các virus.

KHÔNG CÓ MẶT NẠ HÔ HẤP CHO CÁC CÔNG DÂN

Tuy vậy, ở Canada, Úc và Anh, những kế hoạch chống đại dịch cúm chỉ chủ trương dùng các mặt nạ ngoại khoa (masque anti-projection), bao gồm cả khi để bảo vệ nhân viên điều trị. Hoa Kỳ và Pháp thì cẩn trọng hơn bởi vì các kế hoạch của hai nước này dự kiến trang bị cho nhân viên y tế tiếp xúc với bệnh nhân, những mặt nạ hô hấp (masque respiratoire). Didier Houssin, tổng giám đốc y tế, chịu trách nhiệm việc soạn thảo kế hoạch chống dịch của Pháp, nhắc lại rằng “ từ 500.000 đến 600.000 mặt nạ hô hấp đã được tích trữ để dự phòng một trận đại dịch ”. Và ông nhấn mạnh rằng “ tất cả các xí nghiệp và các cơ quan hành chánh, trong đó nhân viên tiếp xúc với công chúng, phải được trang bị các mặt nạ hô hấp ”

Ngược lại, không có mặt nạ hô hấp cho các công dân đơn thuần ! Những đối tượng này sẽ tự trang bị các mặt nạ ngoại khoa (masque chirurgical). Và ngay cả khi họ sẽ tiếp xúc mật thiết với các người bệnh, như trong trường hợp cách ly kiểm dịch (quarantaine) (dự kiến rằng những người bị nhiễm bởi virus vẫn ở tại nhà trong lòng gia đình của họ). Đối với những người đó, kế hoạch chỉ khuyến nghị sử dụng tại gia cũng như ở những nơi công cộng “ một mặt nạ ngoại khoa để phòng ngừa ”. Ngoài ra, một tỷ mặt nạ dự trữ đã được hình thành. Lời khuyến nghị thật đáng ngạc nhiên bởi vì cũng kế hoạch này lại dự kiến các mặt nạ hô hấp (masques respiratoires) cho nhân viên điều trị tiếp xúc với các bệnh nhân,
Các mặt nạ ngoại khoa chỉ bảo vệ các hạt lớn chất nhầy (những giọt nhỏ), và trái với các mặt nạ hô hấp, không hề bảo vệ các hạt nhỏ nhất (các aérosol).

Bằng cớ là những kết quả sơ khởi, được công bố cuối năm 2008, của một công trình nghiên cứu, được tài trợ bởi Trung tâm nghiên cứu các bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), Atlanta, lần đầu tiên cố gắng đánh giá tác dụng bảo vệ của các mặt nạ ngoại khoa : được sử dụng cùng với động tác rửa tay bằng alcool, các mặt nạ ngoại khoa cho phép làm giảm tỷ lệ mắc phải bệnh cúm từ 10% đến 50%, nhưng người ta không biết tác dụng thật sự của những mặt nạ này lúc được dùng đơn độc như thế nào. Bởi vì, theo Allison Aiello, đồng tác giả của ấn bản, “ những mặt nạ này được làm ra không phải để bảo vệ các anh chống lại những hạt nhỏ chất nhầy… và nếu chúng có một tác động lên tỷ lệ bệnh tật, đó là bởi vì chúng chận đứng những hạt lớn nhất và chúng ngăn cản không để cho đưa tay bẩn và có thể bị lây nhiễm lên miệng hay ngăn cản dụi mắt với các bàn tay ”

CÁC KẾT QUẢ RẤT LÀ KÉM.

Mặt khác, trái với các kế hoạch của chính phủ, các nhà chế tạo đúng là khuyến nghị việc đeo các mặt nạ hô hấp đối với những người tiếp xúc với các bệnh nhân, kể cả công chúng ! Và mặc dầu Didier Houssin cố trấn an về khả năng bảo vệ của các mặt nạ ngoại khoa (masques anti-projection) lúc chỉ rõ rằng “ những biện pháp đang được tiến hành phải cho phép xác định xem nhiên hậu chúng có cũng bảo vệ chống lại các xon khí (aérosol) hay không ” , nhưng Isabelle Balty, phụ trách về các nguy cơ sinh học ở INRS, (viện đặc biệt chịu trách nhiệm sự giám định các mặt nạ ở Pháp), thì rất là rõ ràng : “ Cách nay vài năm, chúng ta đã thử nghiệm các mặt nạ ngoại khoa (masque anti-projection) để biết xem chúng có hiệu quả chống lại các xon khí (aérosol) hay không, tất cả các kết quả đã rất là xấu. ”. Thế mà, một bộ phận quan trọng trong số 10.000 đến 1 triệu các hạt mà một bệnh nhãn phóng ra mỗi lần ho, lại đúng là dưới dạng xon khí.

Tại sao, trong trường hợp như vậy, đã không dự kiến bảo vệ dân chúng chống lại cách lây nhiễm này ? Rất đơn giản là bởi vì, “ phần lớn các tài liệu khoa học đă kết luận rằng chính chủ yếu các hạt nhỏ (gouttelettes) làm lan tràn bệnh tật và rằng sự lây nhiễm bởi các xon khí (aérosol) là không đáng kể ”, Anne Mosnierda, nữ điều phối viên quốc gia của các nhóm quan sát cúm đã giải thích như thế. Nhưng các chuyên gia dường như không đồng ý về quan điểm này và đối vối vài người thì các xon khí không những không hẳn là một cách lây nhiễm không đáng kể, mà nhiên hậu chúng là phương cách chủ yếu qua đó bệnh cúm lan tràn. Chính đó là quan điểm của Raymond Tellier, chuyên gia vi trùng học của đại học Toronto, đã công bố, vào năm 2007, một biên tập gồm tất cả những gì đã được viết về chủ đề này từ hơn 50 năm. Các kết quả : đối với ông, những lời khuyến nghị của các kế hoạch chẳng khác nào phủ nhận những kết quả của những công trình nghiên cứu khoa học của nhiều thập niên ”. Thí dụ như, ngay năm 1966, một công trình nghiên cứu, được tiến hành trên các cobayes người, đã cho thấy rằng sự lây nhiễm bởi các xon khí có thể xảy ra và, ngoài ra, phương thức lây nhiễm này đòi hỏi lượng virus 100 đến 1000 lần ít hơn so với phương thức lây nhiễm bằng các hạt nhỏ. Khoảng 10 năm sau, hai công trình nghiên cứu, lần này, đã xác nhận rằng những cá nhân bị nhiễm trùng trong thí nghiệm bằng đường xon khí bị một dạng bệnh nặng hơn. Và không phải chỉ có thế. Bởi vì, trái với các giọt nhỏ, do kích thước của chúng, giảm nhanh đến độ biến mất hoàn toàn khỏi bầu không khí trong vài phút, các xon khí có thể ở lại trong không khí nhiều ngày, thậm chí nhiều tuần bởi vì chúng khá nhẹ nên có thể nổi bồng bềnh trong không khí. Nói một cách khác, các xon khí (aérosol) thể hiện một mối nguy cơ gây nhiễm kéo dài hơn so với các hạt nhỏ.Yếu tố giới hạn duy nhất ở đây là thời gian sống còn của virus dưới dạng xon khí, khi biết rằng virus dễ bị thương tổn dưới tác dụng của các tia cực tím, sự làm khô và sự oxi hóa. Thế mà, nhiều công trình nghiên cứu, được công bố trong những năm 1950 và 1960, đã cho thấy rằng một virus cúm có thể tồn tại và bảo tồn khả năng gây nhiễm của nó đến 24 giờ nếu độ ẩm tương đối (degré d’hygrométrie) vẫn dưới 40% hay vượt quá 60%. Nói tóm lại, như vậy các xon khí cho phép một số lượng virus nhỏ hơn gây nhiễm trong một khoảng thời gian dài hơn và những người bị nhiễm bệnh sẽ phát triển các dạng bệnh nghiêm trọng hơn.

DỄ DÙNG VÀ TIỆN NGHI LÚC SỬ DỤNG.

Trong những tình trạng này tại sao không cho tất cả mọi người các mặt nạ hô hấp ? Không phải là đơn giản như vậy. Và điều đó vì nhiều lý do. Trước hết sự phổ biến đại trà sẽ rất tốn kém. Một mặt nạ hô hấp loại FFP2 trị giá khoảng 30 centime, trong khi mặt nạ ngoại khoa chỉ tốn 3-4 centime. Sau đó, các khả năng sản xuất quá bị giới hạn không thể đương đầu với nhu cầu mang lại do việc sử dụng đại trà các mặt nạ hô hấp. Thật vậy, được thiết kế cho những nhân viên y tế, những mặt nạ sử dụng một lần duy nhất này phải được thay thế tối đa mỗi 8 giờ và kể cả được khuyến nghị thay đổi mỗi khi người ta rút chúng ra để ăn hay uống. Những nhu cầu sẽ là to lớn. Sau cùng, “ các mặt nạ hô hấp khó mang và khó chịu được trong một thời gian dài bởi vì chúng cản trở sự hô hấp ”, Didier Houssin đã giải thích như vậy.

Sau hết, mặc dầu H1N1 tỏ ra độc lực kém hơn virus của cúm Tay Ban Nha đã gây nên 40 đến 100 triệu nạn nhân vào năm 1917, tuy vậy bóng ma của một trận đại dịch xuất hiện vào thế kỷ XXI vẫn không thể được loại bỏ một chút nào. Và ngày đó, sẽ là quá muộn khi tự hỏi các mặt nạ mà các kế hoạch phòng ngừa dự kiến nhằm làm rào chắn giữa virus và dân chúng có thật sự hữu hiệu hay không.
(SCIENCE ET VIE 6/2009)

3/ CÓ THỂ CÓ MỘT SỰ LAN TRÀN VƯỢT ĐẠI TÂY DƯƠNG ?

Trong khi các kế hoạch chống đại dịch cúm còn xem các xon khí (aérosols) như là một phương thức lan tràn không đáng kể của virus, ngay ở kế cận với bệnh nhân, ngay năm 1989, các nhà khoa học đã đưa ra giả thuyết rằng các hạt xon khí này sẽ là nguyên nhân của sự lây nhiễm liên lục địa ! Vào thời kỳ đó, Gregory Hammond, chuyên gia vi trùng học thuộc đại học Manitoba (Canada), đã cho thấy rằng các xon khí bị lây nhiễm bởi cúm chỉ cần dưới hai tuần để đi từ Trung Quốc qua Châu Mỹ. Điều này giải thích đồng thời tính chất xảy ra theo mùa của các dịch bệnh và tính chất nhanh chóng của sự lan tràn. Chỉ có điều là chẳng ai đã thật sự tin vào giả thuyết này, vì lẽ sự việc một virus có thể sống sót hai tuần trong không khí mà không bị hủy diệt bởi sự oxi hóa, sự làm khô hay sự bức xạ bởi các tia cực tím, dường như là điều không thể có được. Nhưng một công trình nghiên cứu, được tiến hành năm 2001 bởi Dale Griffin thuộc US Geological Survey ở Florida, đã chứng tỏ rằng một virus đã tồn tại lúc vượt Đại Tây Dương giữa Châu Phi và Caraibes. Giải thích làm sao ? Bằng cách sử dụng các xon khí khác (trong trường hợp này là các bụi bặm của Sahara), làm vỏ giáp để bảo vệ chống lại những tấn công bên ngoài. Đối với Christina Kellog, một nữ đồng nghiệp của Dale Griffin, “ Các bụi bặm sa mạc được xuất khẩu từ Châu Phi qua Nam Mỹ hay từ Trung Quốc về phía Bắc Mỹ, tạo nên những cầu không khí thật sự ”, cho phép các vi sinh vật di chuyển từ lục địa này qua lục địa khác.
(SCIENCE ET VIE 6/2009)

4/ PHÓNG TINH SỚM : MỘT PHUƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.

Cứ 4 người đàn ông thì có một bị liên hệ bởi chứng bệnh này. Một thuốc phun dùng tại chỗ, chứa các thuốc gây tê tại chỗ (lidocaine và prilocaine), làm quy đầu bị mất cảm giác một phần, có thể phun 5 phút trước khi giao hợp, cho phép làm chậm lại sự phóng tinh mà không gây hại cho cảm giác. Các kết quả thỏa mãn của một công trình trên 300 người đã được trình bày tại hội nghị Niệu khoa của Hoa Kỳ.
(PARIS MATCH 11-17/6/2009)

5/ FIBROMYALGIE, MỘT CẢM NHẬN BẤT THƯỜNG VỀ ĐAU ĐỚN.

Ở Hoa Kỳ, một thuốc điều trị, milnacipran, vừa được chấp thuận cho 6 triệu bệnh nhân. G.S Patrick Cherin (Khoa Nội, Bệnh viện Pitié-Salpêtrière) giải thích tác dụng của thuốc này.

Hỏi : Ông có thể mô tả fibromyalgie, một hội chứng không được đánh giá đúng, tuy vậy gây bệnh cho 2% dân Pháp ?
B.S Patrick Cherin : Fibromyalgie gây bệnh theo tỷ suất 8 phụ nữ đối với 2 đàn ông và được biểu hiện bởi 4 dấu hiệu chính : 1. Đau cơ và khớp tỏa lan. 2. Mệt mỏi quan trọng (suy nhược). 3. Các rối loạn giấc ngủ, không còn bù được nữa. 4. Sự tồn tại những điểm rất đau ở các mức rất chính xác của cột sống thắt lưng hay vai…Chất lượng sống của những người bị bệnh (bệnh bắt đầu giữa 30 và 40 tuổi) là rất bị ảnh hưởng, với nhiều lần nghỉ việc.

Hỏi : Nguyên nhân của hội chứng này là gì ?
B.S Patrick Cherin : Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện từ hơn 30 năm nay. Những nguồn gốc cơ, nội tiết, di truyền vốn được nghi ngờ, đã dần dần bị loại bỏ. Cuối cùng, người ta đã khám phá ra rằng cơ chế của hội chứng này, trong đó sự tri giác đau đớn bị biến đổi, là do tình trạng stress nặng (mauvais stress). Tôi giải thích : nơi những bệnh nhân này, sau một loạn năng của các chất dẫn truyền thần kinh của đau đớn (những chất trung gian hóa học này bị cạn kiệt do một stress quá mạnh hay kéo dài), đã xảy ra một hiện tượng phong bế với sự hạ giảm khả năng dung nạp đau đớn (la tolérance à la douleur). Trong não bộ, trong trường hợp stress, các phản ứng sinh hóa, phát khởi sự tiết vài loại chất như sérotonine, không được thực hiện một cách bình thường.

Hỏi : Những thầy thuốc chuyên khoa nào có thể chẩn đoán và điều trị bệnh này ?
B.S Patrick Cherin : Thường thường các thầy thuốc chuyên khoa khớp đảm trách những bệnh nhân này và việc thiết lập chẩn đoán không phải là dễ dàng. Các thầy thuốc của những trung tâm chống đau đớn (centre antidouleur) cũng nhận nhiều bệnh nhân vì những cơn đau làm mất năng lực.

Hỏi : Trước khi được chẩn đoán, những người bị bệnh này có được thầy thuốc thấu hiểu không ?
B.S Patrick Cherin : Có thể bệnh nhân phải lang thang qua nhiều chuyên khoa (errance médicale). Thường thường đi đâu những bệnh nhân này đều được nghe nói “ Đó là bệnh tưởng, bệnh ở trong đầu ”. Chẩn đoán bệnh fibromyalgie chỉ được xác lập sau khi đã loại bỏ những nguyên nhân khác và đối với nhiều bệnh nhân, sau khi đã phải đi thăm khám nhiều chuyên khoa.

Hỏi : Thường thường điều trị như thế nào và các kết quả ra sao ?
B.S Patrick Cherin : Điều trị được căn cứ trên 3 bước. 1. Điều trị stress tâm lý, bằng nhận thức hay hành vi liệu pháp (thérapie cognitive et comportementale) để học cách quản lý stress. 2. Điều trị đau đớn, không chỉ bằng các thuốc thông thường, nhưng cũng bằng những liệu pháp tự nhiên như châm cứu, sophrologie…3. Một hoạt động vật lý đặc hiệu để luyện cơ đều đặn và dần dần. Những công trình nghiên cứu đã cho phép quan sát, nhờ các tập luyện này, một sự giảm 20% các triệu chứng mệt và đau đớn.

Hỏi : Ở Hoa Kỳ, Milnacipran vừa được chấp thuận để điều trị bệnh fibromyalgie. Tác dụng của nó là gì ?
B.S Patrick Cherin : Thuốc này, ở não bộ, có tác dụng điều biến lượng của hai chất trung gian của stress và của đau đớn, sérotonine và noradrénaline. 4 công trình nghiên cứu rộng lớn của Hoa Kỳ, với thời hạn từ 3 tháng đến 1 năm và bao gồm tổng cộng hơn 3000 bệnh nhân, đã cho những kết quả tốt. Người ta đã có thể quan sát thấy một sự cải thiện đáng kể các triệu chứng đau đớn, mất ngủ và mệt mỏi. Một vài người tham gia của công trình nghiên cứu này đã có thể, nhờ điều trị, tiếp tục trở lại hoạt động nghề nghiệp của mình.

Hỏi: Có những tác dụng phụ hay không ?
B.S Patrick Cherin : Từ 10 đến 20% các bệnh nhân đã cảm thấy đau đầu, nôn hay hồi hộp. Nhưng những tác dụng phụ này là tạm thời và ngừng ngay khi ngừng điều trị.

Hỏi : Milnacipran bao lâu nữa sẽ được thương mãi hóa ?
B.S Patrick Cherin : Những cuộc thử nghiệm đã được tiến hành trong nhiều nước khác nhau ở châu Âu với cùng những kết quả như ở Hoa Kỳ. Hồ sơ đang được xem xét. Yêu cầu đưa thuốc ra thị trường vào mùa hè này hẳn sẽ được đáp ứng.
(PARIS MATCH 20/5-27/5/2009)

6/ CÀNG NGÀY CÀNG CÓ NHIỀU NƯỚC THIẾU PHỤ NỮ : “ SỰ CHỌN LỌC TIỀN SINH ĐANG PHÁT TRIỂN ”

Việc xã hội ưa thích con trai đang khiến cho các phụ nữ, trong vài nước châu Á, thực hiện những sẩy thai chọn lọc (avortements sélectifs). Đã được biết đến ở Trung Quốc và Ấn Độ, hiện tượng này đang phát triển ở Việt nam, nơi mà tỷ suất giới tính vào lúc sinh (SRN : sex-ratio à la naissance, hoặc số con trai sinh ra đối với 100 con gái) đã lên đến 112 vào năm 2007, tức là 7 điểm trên mức “ tự nhiên ” 105. Đó là điều mà Christophe Z.Guilmoto, nhà nhân khẩu học, giám đốc nghiên cứu của trung tâm dân số và phát triển ở Paris, đã cho thấy trong một công trình nghiên cứu được đăng tải bởi tạp chí khoa học on line Plos One.

Hỏi : Việc gia tăng số con trai ở Việt nam phải chăng là hiện tượng mới xảy ra gần đây ?
Christophe Z. Guilmoto : Những con số có được vào lúc thống kê năm 1999 đã không cho thấy một bất thường nào. Chúng tôi được tham khảo những dữ kiện mới đây hơn, cho thấy, bắt đầu từ năm 2004, một sự gia tăng số con trai theo đường thẳng và một cách đáng kể.

Hỏi : Làm sao giải thích hiện tượng này ?.
Christophe Z. Guilmoto : Từ nhiều năm nay, chính phủ Việt Nam giới hạn sinh đẻ và mỗi gia đình chỉ được có hai con. Theo truyền thống, con trai đóng một vai trò xã hội và tôn giáo, đại diện cho giòng giống, thị tộc. Tất cả điều đó đã không xuất hiện một sớm một chiều. Sự thay đổi trong các thái độ là do sự phổ biến trong nước của các máy siêu âm từ năm 2000. Mặt khác, việc phá thai đã là một việc làm thông thuờng ở Việt Nam.

Hỏi : Sự kiểm tra sinh đẻ có chịu trách nhiệm về sự chọn lọc tiền sinh (sélection prénatale) này hay không ?
Christophe Z. Guilmoto : Trước đây, người ta đẻ con cho đến khi có được một đứa con trai rồi người ta dùng một phương pháp ngừa thai. Ngay những năm 1980, người ta cũng quan sát nhận thấy ở Việt nam rằng ¾ những em bé đẻ sau cùng là con trai. Nhưng phương cách này, trở thành không có thể thực hiện với sự kiểm soát sinh đẻ, trên thực tế, tạo một sức ép lên sự chọn lọc giới tính của trẻ em. Ở Trung Quốc, nơi sự kiểm soát sinh đẻ nghiêm khắc hơn so với Việt nam và là nơi sự thực hiện siêu âm đã phát triển ngay từ năm 1982, tỷ suất giới tính vào lúc sinh (SRN) gia tăng từ đầu những năm 1980 và đã đạt trị số 120 vào năm 2005, thậm chí 130 trong những tỉnh Jiangxi, Anhui và Shaanxi.

Hỏi : Tuy vậy hiện tượng này cũng ảnh hưởng đến Ấn Độ, mặc dầu ở đây không có kiểm tra sinh đẻ.
Christophe Z. Guilmoto : Tỷ suất giới tính vào lúc sinh (SRN) trung bình ở Ấn Độ là 113, với những khác nhau to lớn giữa các vùng. Phía bắc Ấn Độ thể hiện một sự ghét cay ghét đắng đối với con gái, bởi vì của hồi môn là một gánh nặng đối với cha mẹ. Trong tỉnh Punjab, SRN là 125 vào năm 2005, mặc dầu không có áp lực chính trị đối với việc kiểm soát sinh sản. Ngay trong thủ đó Delhi, tỷ số trên 120. Người ta cũng nhận thấy các SRN cao, mặc dầu không hề bị có chính sách kiểm tra sinh đẻ, ở Đài Loan và Singapour, ở Pakistan và ở Bangladesh. Sau cùng, người ta khám phá một sự gia tăng SRN trong miền nam Caucase, ở Arménie, ở Géorgie, ở Azerbaidjan, nơi đây tỷ số lên đến 115 vào năm 2000. Ở đó đôi khi người ta ghi nhận nhiều sẩy thai hơn là sinh đẻ ! Khuynh hướng cũng y hệt, nhưng với một mức thấp hơn, ở Albanie và Monténégro.

Hỏi : Những hậu quả của việc ưa thích con trai là gì ?
Christophe Z. Guilmoto : Những hậu quả, đó là toàn bộ xã hội dung nạp một sự phân biệt giới tính ngay từ gốc. Sexisme trở thành một chuẩn mực được ghi vào trong những nghi thức xã hội. Hai mươi hoặc hai mươi lăm năm sau, sự thiếu con gái làm xáo trộn trầm trọng thị trường hôn nhân, trong những xã hội mà việc cưới hỏi là bắt buộc. Sự bất quân bình dẫn đến những cuộc di trú kết hôn (migration de mariage). Đàn ông khó tìm ra một vị hôn thê, phải đi kiếm ở những nơi khác. Trái lại, các phụ nữ buộc phải di trú về các thành phố và những vùng được ưu đãi hơn, thậm chí những nước láng giềng, nơi mà sự thiếu đàn bà tạo cho họ một cơ may tìm những ông chồng có đẵng cấp xã hội cao.

Hỏi : Một vài phân tích tiên đoán những xung đột liên kết với việc thiếu phụ nữ. Ông nghĩ như thế nào ?
Christophe Z. Guilmoto : Tôi nghĩ rằng các hệ thống xã hội sẽ thích ứng. Sự không cưới hỏi sẽ được công nhận như là một đường đời bình thường, điều này rất khó được chấp nhận ở châu Á. Ở Ấn Độ, nhất là ở Punjab, sự thiếu phụ nữ cũng đã bắt đầu làm rạn nứt hàng rào đẳng cấp : đàn ông lấy làm vợ những người thuộc đẳng cấp dưới, điều này hoàn toàn không thể quan niệm được cách nay không lâu.

Hỏi : Những hiện tượng sinh đẻ chọn lọc này có dài lâu không ?
Christophe Z. Guilmoto : Một vài nhà nghiên cứu cho rằng Trung Hoa, Ấn Độ và Caucase cho thấy những dấu hiệu của sự hạ tỷ suất giới tính lúc sinh (SRN), loan báo sự chấm dứt của một chu kỳ, sự chọn lọc tiền sinh, sau cùng, chỉ là một lệch lạc tạm thời. Ở Nam Triều Tiên, tỷ suất giới tính lúc sinh đã leo cao như ở Trung Quốc trước khi trở lại bình thường vào năm 2007. Có được điều này là nhờ sự tiến hóa của xã hội, các phụ nữ được tiếp cận với giáo dục học hành, với thị trường công ăn việc làm. Nhưng nhất là nhờ tác động của chính phủ đã cải cách chính sách gia đình và triển khai một bộ máy trấn áp chống lại việc chọn lọc sinh đẻ này.
(LE MONDE 20/5/2009)

Đọc thêm :
Thời Sự Y Học 122, bài số 4

7/ RUNG NHĨ : KỸ THUẬT TẦN SỐ PHÓNG XẠ ĐƯỢC XÁC NHẬN LÀ ĐIỀU TRỊ CÓ HIỆU QUẢ NHẤT.

Hội nghị quốc tế về nhịp tim học đã diễn ra ở Boston. Nhiều báo cáo về bệnh rung nhĩ (fibrillation auriculaire) (thường xảy ra nhất trong những rối loạn nhịp tim) đã được trình bày. Tần số phóng xạ (radiofréquence) đã được công nhận như là phương pháp điều trị hiệu quả nhất. Mặc dầu kỹ thuật xâm nhập, nhưng các kết quả rất là có sức thuyết phục. Kỹ thuật tần số phóng xạ nhắm đưa một ống thông (sonde) qua đường tĩnh mạch vào trong tim, đến tận tâm nhĩ trái và phá hủy bằng siêu âm các vùng chịu trách nhiệm rối loạn nhịp tim này. Trong một công trình nghiên cứu so sánh nơi 167 bệnh nhân, tần số phóng xạ đã đảm bảo tỷ lệ 63% thành công vĩnh viễn, so với 17% khi dùng thuốc, và ưu điểm có một chất lượng sống tốt hơn.
(PARIS MATCH 4-10/6/2009)

Đọc thêm :
Thời Sự Y Học 121, bài số 3
Thời Sự Y Học 14, bài số 5

8/ XƠ GAN : NGỪNG UỐNG KHÔNG BAO GIỜ LÀ QUÁ MUỘN.

Ngạn ngữ của các chuyên gia về xơ gan do rượu : ngừng uống không bao giờ là quá muộn. Nhưng điều này không có nghĩa là sự từ bỏ uống rượn có thể không ngừng được trì hoãn.

Chính như vậy mà BS Nick Sheron của Đại học Southhampton (Vương Quốc Anh), đã tóm tắt công trình nghiên cứu dài hạn, mà những kết luận được đăng tải trong tờ báo khoa học Addiction. Một nghiên cứu lâm sàng trên các sinh thiết của 100 bệnh nhân, được thực hiện giữa tháng giêng 1995 và tháng 12/ 2000, và các kết quả đã được so sánh với các thống kê tử vong, thu được bởi một trung tâm quốc gia chuyên môn.

Từ đó rút ra kết luận là, nếu một bệnh nhân ngừng uống ngay sau khi được chẩn đoán xơ gan nghiêm trọng do rượu, thì khả năng sống sót lâu dài, cao hơn nhiều sau một tháng, so với cơ may sống sót của một người bệnh với xơ gan ít trầm trọng hơn, nhưng vẫn tiếp tục uống rượu. Nói chính xác hơn : tỷ lệ sống còn sau 7 năm là 72% đối với người ngừng rượu so với 44% đối với người tiếp tục uống. Lý do khiến BS Sheron nêu ra nhận xét : “ Ở mức cơ bản nhất, việc điều trị một bệnh nhân nghiện rượu là nhằm duy trì anh ta sống đủ lâu để có thể ngưng uống rượu, và sau đó tối đa hóa những khả năng của anh ta kiên trì cai rượu.” Và nhấn mạnh rằng, về vấn đề này, mốt chánh sách y tế có trách nhiệm phải nhằm nâng đỡ các bệnh nhân, để giúp họ chống lại rượu.
(LE SOIR 18/4-19/4/2009)

9/ THƯƠNG SỐ THÔNG MINH THẤP HƠN NƠI CÁC TRẺ ĐƯỢC HỒI SINH.

Tình trạng giảm oxy-mô (hypoxie périnatale) và tăng thán huyết (hypercapnie) có thể dẫn đến những vấn đề thần kinh nghiêm trọng. Theo một công trình nghiên cứu của Anh, các em bé được hồi sinh và không bị các thương tổn lâm sàng, về sau cũng có nguy cơ có một thương số thông minh dưới mức trung bình.

Theo OMS, sự ngạt thở chu sinh (asphyxie périnatale) sẽ là nguyên nhân của 1/5 các trường hợp tử vong sơ sinh. Tuy nhiên, số các trẻ em sống sót, sau này phát triển những rồi loạn phát triển, không được biết đến.

Năm 1976, Sarnat đã xếp loại bệnh não do thiếu máu cục bộ (encéphalopathie ischémique) là nhẹ, trung bình hay nặng tùy theo mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng thần kinh. Được xem là nhẹ trong trường hợp tăng cảnh giác (hypervigilance) và rất dễ bị kích thích. Giảm trương lực cơ kèm theo bại liệt được xem như một hội chứng trung bình, trong khi một tình trạng sững sờ (état stuporeux) với sự vắng mặt của các phản xạ nguyên phát và một sự chậm phát triển, biểu hiện những di chứng trầm trọng nhất. Mãi đến nay, người ta cho rằng, những đứa trẻ, sau khi được hồi sinh, không có triệu chứng hay có những bất thường thần kinh nhẹ, nhiên hậu vào lúc chúng bắt đầu đi học, sẽ không khác với những đứa trẻ của một nhóm kiểm tra.

CHẬM NHẬN THỨC.

David Odd và các cộng sự viên Anh) đã theo dõi trong công trình nghiên cứu Avon Longitudinal Study hơn 11.000 em bé sinh sau một thai nghén ít nhất 36 tuần. 815 trẻ (7,1%) đã đươc hồi sinh vào lúc sinh, nhưng chúng vẫn không có triệu chứng và không cho thấy một dấu hiệu bệnh não (encéphalopathie) nào trong khi 58 trẻ (0,5%) đúng là có những di chứng thần kinh. Những trẻ em được hồi sinh phần lớn có một trọng lượng lúc sinh thấp, được sinh ra hơi thiếu tháng và có một điểm số Apgar thấp. Những bà mẹ trong lúc thai nghén có một huyết áp cao hay sốt, và phần lớn ít học.

Khoảng 50 % các trẻ đã chịu những trắc nghiệm nhận thức (tests cognitifs) vào lúc 8 tuổi. Những điểm số nơi các trẻ em được hồi sinh, nhìn toàn bộ, là ít tốt hơn, điều này không làm ngạc nhiên lắm. Nhưng điều bất ngờ, đó là những trẻ không có triệu chứng cũng có những điểm số thấp hơn so với nhóm kiểm tra.

Vậy thì, các nguy cơ vẫn tồn tại trong thời gian, sau một tình trạng thiếu oxy-mô chu sinh (hypoxie périnatale), biến thiên từ những vấn đề nghiêm trọng trong sự phát triển đến một trí thông mình kém hơn, nơi những trẻ không có triệu chứng lúc khởi đầu.

Vì lẽ có nhiều trường hợp không có triệu chứng hơn nhiều những trường hợp các đứa bé với các thương tổn được biểu hiện lâm sàng, nên các tác giả kết luận rằng những hậu quả của một tình trạng thiếu oxy-mô và của một thủ thuật hồi sinh thật ra quan trọng hơn là đã được dự kiến. Để đánh giá tầm quan trọng thật sự của thiếu oxy-mô chu sinh, có lẽ sẽ phải cần đến những tiêu chuẩn khác với việc chỉ đánh giá thần kinh không thôi, như các chỉ dấu sinh hóa học xác định mức độ nhiễm axit chuyển hóa, điện tâm đồ và RMN.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 26/5/2009)

10/ CÁ, HỒ ĐÀO VÀ OLIVE CHỐNG BỆNH THOÁI HÓA ĐIỂM VÀNG DO TUỔI TÁC (DMLA).

Việc gìn giữ một thị giác tốt cũng có thể phụ thuộc vào chế độ ăn uống. Trong les Archives d’Ophtalmologie, một tạp chí của Hoa Kỳ, được công bố hôm nay, các thầy thuốc người Úc của đại hoc Sidney cho thấy rằng một chế độ ăn uống giàu hồ đào (noix), cá hay dầu olive, làm giảm nguy cơ bị thoái hóa điểm vàng do tuổi tác (DMLA : dégénérescence maculaire liée à l’âge). Hiện nay, ở Pháp, sự biến đổi thị giác trung tâm này cùa võng mạc tác động lên 500.000 người, ở những mức độ khác nhau. Ngược lại, những axít béo được gọi là trans (những chất béo thực vật được bảo hòa bởi một phương thức công nghiệp để cải thiện sự tiêu thụ chúng) có một tác dụng có hại lên thị giác. Hiện nay, ở Pháp cũng như trong những nước kỹ nghệ hóa khác, DMLA là nguyên nhân chính của thị lực kém (malvoyance) nơi những người trên 65 tuổi. Những yếu tố nguy cơ dĩ nhiên là tuổi tác, cũng như tố bẩm di truyền (prédisposition génétique) và hút thuốc lá.

Để đánh giá mối liên hệ giữa chế độ ăn uống và DMLA, các nhà nghiên cứu người Úc đã quan tâm đến chế độ ăn uống, và đặc biệt là sự tiêu thụ mỡ, của 2454 người tuổi hơn 65, từ năm 1992 đến 1994 và đã chụp hình võng mạc. 10 năm sau, các kết quả cho thấy rằng những người ăn cá, ít nhất một lần mỗi tuần (nhưng cũng ăn hồ đào và dầu olive) có tỷ lệ bị DMLA 30% thấp hơn. Sự tiêu thụ càng quan trọng thì nguy cơ càng ít cao.

Một công trình nghiên cứu thứ hai, được công bố trong cùng tạp chí, đã kết luận rằng một sự tiêu thụ quá mức axít trans (hiện diện trong viennoiserie công nghiệp, biscuit và vài món ăn tiền chế khác) làm gia tăng nguy cơ bị DMLA.

Những công trình nghiên cứu này, nếu được xác nhận, chứng tỏ một cách rõ ràng một mối liên hệ giữa chế độ ăn uống và sự biến đổi võng mạc do bệnh DMLA.
(LE FIGARO 12/5/2009)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (12/6/2009)
 
    Cách phân biệt u cục lành tính và ác tính
    Những thành tựu mới trong phẫu thuật tim tại Singapore.
    Hỏng da vĩnh viễn vì đặt laptop lên đùi
    Cứu sống thai nhi trong cơ thể người mẹ đã chết
    Phát hiện nguồn gốc tế bào miễn dịch trong não
    Dạ dày nhân tạo
    “Tử dược” Mediator vẫn được bày bán!
    Những lời tâm huyết với các bạn trong và ngoài ngành Y
    Chăm sóc sốt xuất huyết tại gia đình, địa long, lá đu đủ chữa Sốt xuất huyết
    Mỡ trong máu, huyết áp, và tiểu đường
    Bức thư của một bác sĩ về hưu
    Giải Nobel y sinh học 2010 vinh danh người đem niềm vui cho người vô sinh
    Thuốc rẻ cho người nghèo
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 1 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 125 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 126 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 127 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 128 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 129 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 131 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 132
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 133
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 134
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 135
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 136
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 137
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 138
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 139
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 140
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 141
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 142
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 143
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 144
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 145
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 146
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 147
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 148
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 149
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 150
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 151
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 152
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 153
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 154
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 155
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 156
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 157
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 158
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 159
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 160
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 161
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 162
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 163
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 164
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 165
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 166
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 167
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 168
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 169
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 170
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 171
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 172
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 173
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 174
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 175
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 176
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 177
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 178
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 179
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 180
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 181
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 182
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 183
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 184
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 185
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 186
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 187
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 188
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 189
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 190
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 191
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 192
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 193
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 194
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 195
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 196
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 197
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 198
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 199
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 200
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 201
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 202
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 203
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 204
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 205
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 206
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 24 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 25 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 26 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 27 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 287 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 29 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 30 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
Công ty TNHH Thương mại và Dịch vụ kỹ thuật Việt Thái
Địa chỉ: Tầng 8, 434 Trần Khát Chân, Hai Bà Trưng, Hà Nội.
Điện thoại: (84.4) 3974 1454 - Fax: (84.4) 3976 2969