Ngôn ngữ:  
Sơ đồ web
Tìm kiếm sản phẩm
Liên kết website
Hỗ trợ trực tuyến
Yahoo   Nguyễn Minh Tuệ
Skype Mr Tuệ
Thông tin

 
 
 
 
BỘ ĐẾM
Đang trực tuyến : 11
Lượt truy cập: 1008990
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 138
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 138

BS NGUYỄN VĂN THỊNH


1/CUỘC CHẠY ĐUA SẢN XUẤT VACCIN A(H1N1) GIA TỐC GIỮA CÁC PHÒNG BÀO CHẾ.

Những thử nghiệm lâm sàng đầu tiên đã bắt đầu. Và “ The Lancet ” tự hỏi về việc sử dụng các thuốc kháng virus.

Trong khi tuần qua, các xí nghiệp sản suất vaccin lớn như Sanofi Pasteur, Novartis hay Baxter đua nhau kín đáo về bước tiến trong sự sản xuất vaccin đại dịch, thì bổng đột ngột các nhà công nghiệp dược phẩm bắt đầu truyền đạt thông tin cởi mở hơn. Đến độ OMS nêu lên khả năng rằng vaccin có thể sẽ có để sử dụng trong vài nước vào cuối tháng 9 đến.

Đầu tiên, hãng bào chế dược phẩm Baxter loan báo hôm thứ tư là đã hoàn tất hồi tháng 7 sự sản xuất những lô vaccin đầu tiên. Hãng chỉ cần 12 tuần là đủ, bắt đầu từ “ hạt giống ”, giống gốc virus được phân phát bởi OMS. Và những trắc nghiệm cuối cùng (được gọi là “ giai đoạn 3 ”) trên 3.500 người đã được hoàn thành.

Novartis đã phản ứng lại tức thời bằng cách loan báo là đã bắt đầu tiêm vaccin riêng của hãng cho 6.000 người ở Vương Quốc Anh, ở Đức và ở Hoa Kỳ. Ngay tức khắc, Sanofi Pasteur loan báo chính thức là đã bắt đầu trắc nghiệm, ngay từ 6/8, những thử nghiệm lâm sàng trên 2.000 người ở Hoa Kỳ để trắc nghiệm tính sinh miễn dịch (immunogénicité) và mức độ dung nạp của vaccin này.

Sự thay đổi chiến lược truyền đạt thông tin diễn ra đột ngột : tuấn vừa rồi, nhiều hãng bào chế vaccin (trong đó có Sanofi Pasteur) đã bác bỏ dứt khoát, “ vì lý do an ninh ”, những yêu cầu phóng sự của báo Figaro về những nơi chế tạo vaccin. Tuy vậy, bài diễn văn chính thức của OMS (đã gặp gỡ hai lần liên tiếp những đại diện của 30 nhà chế tạo) hướng về một sự hợp tác quốc tế. Đó là xác lập một chiến lược toàn bộ nhằm sản xuất điều hợp vaccin cúm đại dịch A(H1N1).

Theo Margaret Chan, tổng giám đốc OMS, một sự đóng góp rất nghiêm chỉnh của các xí nghiệp dược phẩm của các nước phía bắc và phia Nam để huy động nguồn vốn nhằm sản xuất 4,9 tỷ liều vaccin.

Ngoài những hợp đồng đã được ký kết với các chính phủ, những hợp đồng bảo đảm một khối lượng bán đã được ấn định trước, những dữ kiện khoa học mới có lẽ làm gia tăng nhu cầu vaccin : công trình phân tích méta, được thực hiện bởi National Institute for Health and Clinical Excellence ở Vương quốc Anh, được công bố hôm nay trong The Lancet, xác lập rằng các thuốc kháng virus Tamiflu và Relenza chỉ làm giảm vừa phải thời gian của các triệu chứng nơi những người khỏe mạnh hay có nguy cơ. Kết luận của The Lancet : những chiến lược tiêm chủng, hay sự thực hiện những xét nghiệm chẩn đoán nhanh, là hiệu quả và chắc chắn hơn, kinh tế hơn việc sử dụng các thuốc kháng virus một cách đại trà.
(LE FIGARO 8/8-9/8/2009)

2/ ANH CHUẨN BỊ KẾ HOẠCH CHIẾN ĐẤU CHO BUỔI TỰU TRƯỜNG.

Londres. Gần 8,5 triệu liều có thể được phân phát trong các trường học.

Trong khi làn sóng thứ hai của virus A (H1N1) được loan báo vào mùa thu đến, nhật báo The Guadian tiết lộ rằng chính phủ Anh có thể thiết đặt chiến dịch chủng ngừa quan trọng nhất kể từ 1964, năm của chiến dịch chủng ngừa chống bệnh đậu mùa. Ngoài các thầy thuốc gia đình, các y tá trong các trường học sẽ được góp phần để chủng ngừa tất cả những thiếu niên giữa 5 và 16 tuổi, trong 33.700 trường học mà nước Anh hiện có. “Ý tưởng nhằm trước tiên vào các trường học là hợp lý ”[/i], một nguồn thân cận của The Guadian đã giải thích như vậy.

Department for Children, Schools and Families đã xác nhận hôm qua rằng chính phủ đang xem xét một kế hoạch chủng ngừa như vậy. Còn Bộ y tế Anh thì đã từ chối xác nhận nguồn tin và chỉ rõ rằng hiện nay chiến lược đã không hoàn toàn được xác định. “ Chưa có một quyết định rõ ràng nào đã được thông qua về cách thức phân phát vaccin ”. Các phòng mạch của các thầy thuốc gia đình vẫn là những nơi chính yếu cho mọi yêu cầu tiêm chủng, một phát ngôn viên của Bộ y tế đã giải thích như vậy.

Nếu vaccin vượt qua không trở ngại các trắc nghiệm lâm sàng, thì yêu cầu tiêm chủng sẽ rất cao ở Anh, là nước ở Châu Âu bị ảnh hưởng nhất bởi virus. Nhưng còn phải xem những người nghiệp vụ y tế có đủ nhiều để thực hiện tiêm chủng vaccin cho toàn thể các trường học hay không : trên 25.000 trường học mà nước Anh hiện có, người ta chỉ đếm được 1.447 y tá mà thôi.

SỐ TRƯỜNG HỢP GIẢM XUỐNG.

Tin tức này xảy ra vào ngày hôm sau của những lời tuyên bố của OMS. BS Marie-Paul Kieny, nữ giám đốc của đơn vị vaccins của OMS, đã chỉ rõ rằng các vaccin có lẽ sẽ không được sẵn sàng trước tháng 9. Do đó chương trình tiêm chủng sẽ không bắt đầu trước đầu tháng 10 đối với những người lạc quan nhất.

Làn sóng đại dịch đầu tiên ở Anh đang chấm dứt. Số các trường hợp cúm A mới ở Ecosse và Anh đã giảm nhiều, theo những thống kê sau cùng, được công bố hôm thứ năm bởi Cơ quan bảo vệ sức khỏe. Tuần qua, nước Anh đã thống kê được 30.000 trường hợp mới, so với 110.000 tuần trước. 9 người tử vong do hậu quả của virus, nâng tổng số người chết trong nước lên 36 người.

Đến nay, không có một dấu hiệu nào cho thấy virus đang biến dị thành một giống gốc nghiêm trọng hơn, theo Bộ y tế Anh. Nhưng còn quá sớm để vui mừng. Cố vấn y tế chính của chính phủ, Sir Liam Donaldson báo trước :

“ Chúng tôi hầu như chắc chắn rằng một làn sóng dịch mới sẽ tác động lên chúng ta. Chúng tôi dự kiến rằng, vào lúc tựu trường, điều đó sẽ gia tăng trở lại ”.
(LE FIGARO 8/8-9/8/2009)

3/ VIRUS A(H1N1) ĐÃ GÂY NHIỄM HEO TỪ NHIỀU NĂM QUA.

Virus A(H1N1) đúng là một virus của heo. Thẻ căn cước di truyền (carte d’identité génétique) của nó, được giải mã bởi một nhóm nghiên cứu quốc tế, tiết lộ rằng virus này phát xuất từ một sự kết hợp chưa từng có của hai virus heo đã được biết, kết quả của một sự pha trộn của các virus người, heo và gia cầm. Sự “ tạp giao ” (croisement) cuối cùng, đã đưa đến bản hiện nay của virus, được thực hiện vào lúc vận chuyển heo giữa Bắc Mỹ và Eurasie. Sự truyền đầu tiên cho người xảy ra nhiều tháng trước khi trường hợp đầu tiên được chính thức công nhận. Để vạch lại nguồn gốc của virus, nhóm nghiên cứu đã so sánh các gène của virus A(H1N1) với các gène của 796 virus cúm và như vậy có thể định ngày tháng virus xuất hiện.

Và rất đáng ngạc nhiên : một giống gốc virus y hệt đến hơn 90% với loại virus đang lưu hành hiện nay, đã hiện diện nơi heo từ 9 ….17 năm nay ! Mà không ai lo lắng gì cả ! Theo các nhà nghiên cứu, một sự thiếu cảnh giác là nguyên nhân của sự lan tràn của virus. Thật vậy heo là một “ melting-pot ” trong đó, các virus người, gia cầm và heo thường xuyên tái phối hợp với nhau, một cách thường xuyên và rất kín đáo.
(SCIENCE ET VIE 9/2009)

4/ CÚM : 8 CHỮ ĐỂ BIẾT TẤT CẢ VỀ VIRUS MỚI.

A(H1N1) : Virus này được xem như là mới bởi vì đó là một cocktail chưa từng có của những thông tin di truyền phát xuất từ cúm heo, chim và người. Tên của nó ? “ A ”, bởi vì nó thuộc vào loại nguy hiểm nhất về mặt y học, đứng trước các virus của cúm B hay C. H để chỉ hémagglutinine và N để chỉ neuraminidase, hoặc hai protéine nằm ở bề mặt của virus. Hémagglutinine cho phép virus thâm nhập vào trong các tế bào đích (cellules cibles) ; neuraminidase cho phép phóng thích virus để nó có thể gây nhiễm những tế bào khác. Có nhiều loại hémagglutinine và neuraminidase khác nhau. Do đó thể có nhiều loại kết hợp khả dĩ, như virus lịch sử của cúm Tây Ban Nha, cũng thuộc loại H1N1, hay virus của cúm gà H5N1 đáng sợ.

ĐẠI DỊCH : Chính vào ngày 11/6 mà OMS đã gọi cúm A (H1N1) là cúm “ đại dịch ” (pandémie). Khi một căn bệnh lan tràn một cách rất nhanh chóng trong một tập thể hay một lãnh thổ trong một thời kỳ giới hạn, thì người ta gọi là dịch bệnh (épidémie). Nếu dịch bệnh này lan rộng trên một vùng bao gồm nhiều nước, khi đó người ta chuyển qua giai đoạn đại dịch. Thế mà, vào đầu tháng sáu, 30.000 trường hợp đã được thông báo trong 74 nước. Nhưng chính sự lan rộng của căn bệnh, chứ không phải mức độ nghiêm trọng của nó, đã biện minh cho việc nâng cấp đại dịch này : theo các dữ kiện có được khi đó, trong phần lớn các trường hợp, các bệnh nhân chỉ có những triệu chứng hiền tính và họ thường lành bệnh mà không cần một điều trị nào

TỶ LỆ TẤN CÔNG (TAUX D’ATTAQUE): Đó là tỷ lệ dân chúng khả dĩ bị nhiễm trùng bởi virus. Với virus A (H1N1), điều đó có khả năng liên quan đến toàn thể dân chúng, không có phòng vệ miễn dịch chống lại virus mới này. Trong thực tế, sự quan sát các dịch bệnh trong quá khứ chỉ cho thấy rằng chỉ một nửa dân chúng là thật sự bị nhiễm bởi virus cúm mới. Hơn nữa, vì nhiều người bị nhiễm trùng không có một triệu chứng nào, tỷ lệ tấn công có thể xác nhận được bởi các thầy thuốc là khoảng 35% đối với virus này. Hoặc khoảng 20 triệu người ở Pháp.

TỶ LỆ SINH SẢN (TAUX DE REPRODUCTION): Đó cũng như là thang Richter của các nhà virus học. Tỷ lệ này biểu hiện số người bị lây nhiễm bởi một người bệnh duy nhất ở một nơi xác định nào đó. Ví dụ, người ta biết rằng trong một chiếc máy bay, một hành khách bị cúm cổ điển làm lây nhiễm trung bình hai người. Đối với cúm A (H1N1), tỷ lệ này đang còn đang được xác định, mặc dầu người ta biết rằng bình thường nó ít thay đổi từ virus cúm này qua virus khác. Tuy nhiên tỷ lệ có thể dao động tùy theo các loại dân chúng. Nói chung nó cao hơn đối với các trẻ em, bởi vì các nhà trẻ và các trường học là những nơi tiếp xúc được lặp đi lặp lại.

LÀN SÓNG THỨ HAI (DEUXIEME VAGUE) : từ ngữ này minh họa một điều chứng thực vẫn không được giải thích rõ : việc gần như biến mất được tiếp theo sau bởi một sự tái xuất hiện đột ngột của các đại dịch cúm. Ví dụ, cúm Tây Ban Nha đã gây nên 3 làn sóng nối tiếp nhau. Nhưng ở mỗi đại dịch có một kịch bản của nó. Đối với cúm A (H1N1), các mô hình (modèles) của các chuyên gia cũng tiên đoán ba làn sóng dịch. Làn sóng đầu tiên vào mùa hè này (tháng bảy và tháng tám) trong Nam bán cầu ; làn sóng thứ hai vào mùa thu này ở Bắc bán cầu, có khả năng quan trọng nhất bởi vì có liên quan phần lớn dân chúng thế giới ; sau cùng, làn sóng thứ ba lại xuất hiện ở Nam bán cầu vào tháng bảy và tháng tám năm 2010.

TÍNH ĐỘC LỰC (VIRULENCE): Tính độc lực được đo tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh gây nên bởi một vi trùng. Đối với cúm, chỉ có sự đo tỷ lệ tử vong (létalité) (số các người chết trong số các trường hợp cúm được khai báo) mới cho phép giải thích tính độc lực. Tuy nhiên là một tiêu chuẩn gián tiếp, bởi vì nói chung không phải virus cúm giết người, mà những nhiễm trùng khác đã hiện diện hay lợi dụng virus để tấn công cơ thể. Trong lịch sử của các trận dịch cúm, có một tý lệ tử vong trung bình : khoảng một tử vong trên 1.000 người bị nhiễm trùng. Nếu virus A (H1N1) đại dịch có thể gây chết nhiều hơn virus cúm mùa, không phải vì nó độc lực hơn, mà bởi vì nó là virus mới và tấn công những người không có phòng vệ miễn dịch thật sự chống lại nó.

VACCIN : Vaccin chống virus cúm mùa gồm có một virus A(H1N1) nhưng thuộc một loại khác với virus A (H1N1) đại dịch. Theo những dữ kiện được công bố vào tháng năm bởi CDC (trung tâm kiểm soát bệnh tật Atlanta) và vẫn còn được tranh cãi, thì 33% những người trên 60 tuổi được bảo vệ một phần bởi vì họ đã được tiếp xúc với những dạng A (H1N1) khác nhau, lưu hành trong những năm 1950, vào lúc được chủng ngừa trước đây hay đã bị một nhiễm trùng. Đó là điều mà người ta gọi là “ bảo vệ chéo ”, mà 6 đến 9% những nguời từ 18 đến 64 tuổi cùng được thừa hưởng. Ngược lại, những trẻ từ 0 đến 10 tuổi là dễ bị thương tổn nhất bởi vì đã không bao giờ gặp những dạng virus này. Đó là lý đó tại sao việc chế tạo một vaccin đặc hiệu chống lại A (H1N1) được thực hiện bắt đầu mùa hè này.

TÁI PHỐI HỢP DI TRUYỀN (REASSORTIMENT GENETIQUE): Virus cúm có một tính chất độc đáo : hai virus khác nhau có thể trao đổi một phần vật liệu di truyền của chúng (ARN) khi chúng gây nhiễm cùng lúc nơi cùng ký chủ. Virus A (H1N1) có thể còn được biến đổi hay không ? Vâng, bởi vì nó còn có thể tái phối hợp với một virus khác, ví dụ với virus của cúm mùa vào mùa đông này. Điều này có thể gây phiền phức, bởi vì virus A (H1N1) cúm mùa lưu hành hiện nay đề kháng với một trong những thuốc kháng virus chính (Tamiflu) và có thể truyền sự đề kháng này cho virus A (H1N1) đại dịch.
(SCIENCE ET VIE 8/2009)

5/ RƯỢU TỐT VÀ XẤU CHỐNG BỆNH ALZHEIMER

PREVENTION. Theo một công trình nghiên cứu được công bố mới đây, uống một hoặc hai ly rượu vang mỗi ngày làm giảm bớt nguy cơ bị bệnh Alzheimer nơi những người già.

Về rượu, dường như không bao giờ có gì là quyết định và lý tưởng cả. Trong khi cuốn sách mỏng của viện quốc gia ung thư (Inca) cách nay vài tháng chỉ rõ rằng việc uống chỉ một ly rượu mỗi ngày làm gia tăng một ít nguy cơ mắc phải ung thư, thì một công trình nghiên cứu mới đây, được trình bày vào đầu tuần này, nhấn mạnh rằng cũng sự uống rượu có mức độ này làm giảm xác suất trở thành nạn nhân của bệnh Alzheimer.Tài liệu xuất bản sau cùng này, được trình bày nhân hội nghị các chuyên gia ở Vienne, Áo, dành cho căn bệnh thoái hóa thần kinh Alzheimer, dựa trên một cuộc điều tra, được tiến hành nơi 3.079 người tuổi từ 75 và hon. Những người này đã được quan sát trong 6 năm và đã được yêu cầu ghi chú một cách chính xác việc uống rượu của họ. Rồi họ được chia thành 4 loại : không hề uống rượu, từ 1 đến 7 ly rượu mỗi tuần, 8 đến 14 ly mỗi tuần và hơn 14 ly được uống trong cùng thời gian, theo Kaycee Sink, một trong các tác giả của công trình nghiên cứu được thực hiện bởi đại học Hoa Kỳ Wake Forest de Winston-Salem (Bắc Caolina). Sau khi xem xét các bệnh nhân mỗi 6 tháng, thì ra trong số những người chỉ uống giới hạn mỗi ngày một hay hai ly rượu, nhất là rượu vang, thì nguy cơ bị bệnh Alzheimer được giảm 37%.

Ngược lại, trong số những người vốn đã có những rối loạn nhẹ về trí nhớ và đã uống hơn 14 ly mỗi tuần, nguy cơ bị bệnh Alzheimer tăng cao đến 2 lần nhiều hơn so với những người kiêng uống bất cứ loại rượu nào.

MỘT LỰA CHỌN “ CORNELIEN ”

Trong một báo cáo, được xuất bản năm 2007, đối chiếu một số lớn các công trình được thực hiện trên toàn thế giới, Inca kết luận rằng “ việc uống rượu đều đặn không được khuyến nghị. Sự gia tăng nguy cơ là đáng kể ngay cả đối với một sự tiêu thụ rượu có mức độ với một nguy cơ càng cao khi sự tiêu thụ càng lớn ”. Ý niệm này hiển nhiên gây nên sự la ó phản đối nơi những nhà làm rượu và những nhà trồng nho, nhưng cũng nơi vài thầy thuốc, xác nhận rằng tiêu thụ rượu mức độ thấp là có lợi, đặc biệt là chống lại các bệnh tim mạch. G.S Dominique Marininchi, tổng giám đốc Inca, đã tìm cách làm giảm bớt cuộc luận chiến : “ Chúng tôi đã muốn cho một thông tin. Và nói rằng, về rượu, ngưỡng tiêu thụ không nguy cơ, nghĩa là ngưỡng mà người ta không quan sát thấy tác dụng có hại về mặt ung thư, là rất thấp. Lời phát biểu của chúng tôi không phải là cấm đoán, nhưng là để thông tin.” Thực ra, tất cả vấn đề là muốn biết chúng ta có muốn một cuộc sống với một nguy cơ zero hay không : bởi vì uống rượu có mức độ cũng có những lợi ích khác (cảm thấy thoải mái và làm dễ đời sống xã hội).

Ở Vienne, người ta nhắc lại rằng với sự gia tăng tuổi thọ, khoảng 16 triệu người sẽ bị bệnh Alzheimer ở Châu Âu vào năm 2050, so với 7 triệu được thống kê năm 2.000. Bị một ung thư hay mất trí nhớ : một lựa chọn cornélien.
(LE FIGARO 6/8/2009)

Đọc thêm :
Thời Sự Y Học số 119, Đề Mục Số 1)CUỘC LUẬN CHIẾN VỀ MỐI LIÊN HỆ GIỮA UNG THƯ VÀ SỰ TIÊU THỤ RƯỢU

6/ MỘT THÀNH PHẦN CỦA NHO CÓ HIỆU QUẢ CHỐNG LẠI NHỮNG NHIỄM TRÙNG GÂY CHẾT NGƯỜI.

Những thí nghiệm trên chuột đã cho thấy rằng resvératrol có thể ngăn cản các nhiễm trùng huyết (septicémie).

Rượu vang đỏ tiếp tục làm say mê mọi loại nhà khoa học.Và một công trình nghiên cứu mới phát hiện những lợi ích mới của một vài thành phần của rượu vang đỏ, có thể góp phần vào tác dụng có lợi của nó đối với sức khỏe khi được tiêu thụ có mức độ. Những nhà nghiên cứu của Ecosse và Singapour đã quan tâm đến những tính chất chống viêm của một phân tử có nhiều trong rượu vang, resvératrol. Và trên các con chuột phòng thí nghiệm, họ đã có thể chứng tỏ rằng những tính chất chống viêm của resvératrol là có thực, và tìm một lời giải thích.

Resvératrol là một hydrocarbure (polyphénol của lớp stilbènes), được sản xuất bởi thực vật để bảo vệ chúng chống lại những tác nhân gây bệnh, các côn trùng hay vi khuẩn. Nho, các quả dâu tằm hay lạc sản xuất resvératrol với số lượng nhiều. Cũng như vài loại cây, thông hay cây bạch đàn. Và đầu những năm 1990, các công trình nghiên cứu có khuynh hướng chứng tỏ rằng resvératrol là tác nhân chịu trách nhiệm của “ French paradox ” (“ nghịch lý Pháp ”), được liên kết với một sự nhạy cảm ít hơn với các bệnh tim mạch.

TÍNH CHẤT CHỐNG VIÊM

Ngày nay, chính những tính chất chống viêm của resvératrol đã được nêu lên. Các nhà nghiên cứu đã lấy hai nhóm chuột. Ở nhóm thứ nhất họ đã cho resvératrol. Ở nhóm thứ hai, họ không cho gì cả. Rồi họ tiêm vào cả hai nhóm chuột những tác nhân gây viêm mạnh, có khả năng làm phát khởi nhiễm trùng huyết, có thể gây nên tử vong.

Những con chuột, đã được nhận resvératrol, vẫn tiếp tục hoàn toàn mạnh khỏe, trong khi những con chuột không được cho resvératrol đã phát triển những triệu chứng viêm mạnh. Và những nhà nghiên cứu đã có thể chứng tỏ rằng resvératrol tác dụng bằng cách ngăn cản sự tạo thành của 2 enzyme, vốn đóng một vai trò thiết yếu trong các quá trình viêm. Mặc dầu rất còn sơ khởi, những kết quả này có thể mở đường cho những phép điều trị hiệu quả hơn chống lại các bệnh nhiễm trùng. Thật ra mục tiêu của công trình nghiên cứu của chúng tôi là nhận diện một hướng liệu pháp để giúp điều trị những bệnh viêm nặng, Alirio Alendez, thuộc đại học Glasgow đã giải thích như thế.Bây giờ phải cụ thể hoá tất cả những điều đó trên người.
(LE FIGARO 6/8/2009)

7/ POLYPILL : TIẾN BỘ ĐIỀU TRỊ HAY ĐIỀU LẠ MẮT ?

Sự phối hợp của nhiều loại thuốc trong cùng một viên thuốc duy nhất, nhằm kiểm soát nguy cơ tim mạch, là một triển vọng hấp dẫn. Giáo sư Olivier Gurné (Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles) điểm tình hình về điều mới lạ này và yêu cầu chúng ta có một cái nhìn khá phê phán. “ Polypill ” phải chăng thật sự là “ viên thuốc diệu kỳ ” (wonder pill).

Hỏi : Giáo sư Gurné, ý niệm về viên thuốc phối hợp (pilule combinée) đã sinh ra đời như thế nào ?
Olivier Gurné : ý niệm viên thuốc phối hợp (pilule combinée) hay “ polypill ”, như các người Anglo-Saxons thường gọi, đã có từ cách nay vài năm.
Ngay vào năm 2003, sự tổng hợp nhiều công trình nghiên cứu đã gợi ý rằng sự phối hợp của nhiều loại thuốc nhằm vào tim mạch, trong cùng một viên thuốc duy nhất, làm giảm khoảng 80% tỷ lệ mắc phải những biến cố tim mạch hay những biến cố mới, nơi những người 55 tuổi hoặc hơn và nơi những người đã có một bệnh tim mạch.

Hỏi : Những dữ kiện mới đây có khuynh hướng xác nhận nó…
Olivier Gurné : Thật vậy, đó là công trình nghiên cứu TIPS (The Indian Polycap Study), đã được trình bày nhân một hội nghị Tim học quan trọng ở Hoa Kỳ và đã đưa đến sự công bố một bài viết trong một tờ báo y học nổi tiếng.

Công trình nghiên cứu này, được tiến hành ở Ấn Độ, nơi 2053 người tuổi từ 45 đến 80, không bị bệnh tim mạch, nhưng có ít nhất một yếu tố nguy cơ. Công trình đã so sánh một viên thuốc phối hợp (pilule combinée) chứa 5 loại thuốc (3 thuốc chống cao áp, một thuốc làm giảm nồng độ mỡ trong máu và aspirine) với cùng các thuốc loại thuốc này nhưng được cho riêng rẻ, dưới dạng đơn liệu pháp (monothérapie) hay dưới dạng kết hợp khác nhau các viên thuốc.

Hỏi : Các kết quả cho chúng ta biết những gì ?
Olivier Gurmé : Các kết quả cho thấy rằng hiệu quả của “ polypill ” lên huyết áp, mỡ và sự làm loảng máu (fluidification du sang) gần như tương đương với hiệu quả có được bởi một điều trị có tác dụng đặc hiệu lên một trong các tham số này. Nói một cách khác, quy tụ năm loại thuốc trong cùng một viên thuốc không làm biến đổi hiệu quả của những loại thuốc này khi chúng được cho một cách riêng rẻ.

Phát xuất từ những nhận xét này, các tác giả của công trình nghiên cứu cho rằng “ polypill ” có thể làm giảm 62% các biến cố tim mạch.

Tính dung nạp cũng y hệt nhau : sự chịu thuốc không bị biến đổi bởi sự gia tăng số các loại thuốc trong “ polypill ”. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị không phải là không đáng kể vì lẽ tỷ lệ này là 10 đến 15%.

Hỏi : Nếu tính hiệu quả và độ dung nạp của “ polypill ” là giống với các điều trị được cho riêng rẻ, thế thì đâu là lợi ích của nó ?
Olivier Gurné : Chủ yếu là sự dễ sử dụng. Mục đích của viên thuốc phối hợp là làm dễ sự tuân thủ điều trị. Sự tuân thủ này có khuynh hướng giảm với số các viên thuốc được uống vào mỗi ngày. Vậy chúng ta có thể tưởng tượng rằng sự quy tụ của 5 loại thuốc trong một viên thuốc duy nhất là có lợi trên quan điểm này.

Hỏi : Ông nghĩ thế nào ?
Olivier Gurné : Dầu cho triễn vọng này có hấp dẫn thế nào chăng nữa, nó cũng khiến tôi phải bày tỏ vài điều dè dặt.Việc đánh giá của viên thuốc phối hợp đã chỉ được nhắm vào những yếu tố nguy cơ, chứ không phải vào những biến cố tim mạch.

Có thể rằng một sự kiểm soát thích hợp của những yếu tố này làm giảm các biến chứng, nhưng điều đó còn cần được chứng minh. Việc giảm 62% được các nhà nghiên cứu nói đến không gì khác hơn là một sự suy diễn. Sẽ cần phải xác nhận điều đó bằng những nghiên cứu bổ sung.

Sau đó, nếu “ polypill ” có thể cải thiện sự tuân thủ điều trị, thì đồng thời nó làm giảm khả năng theo một điều trị nhắm đích và cá thể hóa (traitement ciblé et individualisé), hoàn toàn tương ứng với profil nguy cơ riêng cho mỗi người.

Sau cùng, và nhất là, vài người đi đến chỗ xem “ polypill ” như là một viên thuốc nhiệm màu cho phép họ coi thường những quy tắc vệ sinh cơ bản : cóc cần một chế độ ăn uống quân bình, luyện tập thể dục hay cai thuốc lá vì lẽ “ viên thuốc nhiệm màu ” bảo vệ tôi.

Lý luận đơn giản này thật đặc biệt nguy hiểm. Thật vậy chúng ta vẫn phải là những tác nhân của nền y tế của chúng ta. Nếu viên thuốc phối hợp đưa đến một loại thụ động thỏa mãn, thì nó phải được cấm chỉ không một phán xét nào khác.

Hỏi : Sau hết những ứng viên tốt nhất của sự sử dụng viên thuốc phối hợp là những ai ?
Olivier Gurné : “ polypill ” có thể to ra hữu ích nơi những bệnh nhân kiêm nhiệm các yếu tố nguy cơ và cảm thấy khó khăn buộc phải uống nhiều loại thuốc.

Thật vậy, sự tuân thủ điều trị của một liệu pháp cá thể hóa buộc phải đáp ứng với những cố gắng giáo dục được triển khai bởi thầy thuốc gia đình hay thầy thuốc chuyên khoa tim. Polypill có thể có một lợi ích nơi những người ít nhạy cảm hay tiếp thu với khía cạnh giáo dục vốn gắn liền với công tác của chúng ta.
(CŒUR ET ARTERE 6/2009)

Đọc thêm :
VIÊN ĐA DƯỢC GIẢM NGUY CƠ TIM MẠCH
Thời Sự Y Học số 120 Đề Mục Số 1/ CHỈ MỘT VIÊN THUỐC ĐỂ CHỐNG LẠI CÁC BỆNH TIM MẠCH

8/ MÁY BAY : NHỮNG LỜI KHUYÊN ĐỐI VỚI CÁC HÀNH KHÁCH.

Những chuyến đi bằng đường hàng không, mà số lượng rất gia tăng vào mùa hè, có liên hệ đến gần hai tỷ người mỗi năm. Thời gian kéo dài của vài chuyến bay, kết hợp với sự lão hóa của dân số, đã làm dễ sự xuất hiện những vấn đề về sức khỏe, mới đây đã được xem xét lại bởi một nhóm nghiên cứu người Mỹ trong một bài báo của Lancet. Áp lực bên trong các cabine tương ứng với một độ cao từ 1.524 đến 2.438 mét, làm giảm áp suất oxy trong không khí thở từ 95 xuống 60 mmHg. Do đó, sự hạ hàm lượng oxy trong máu có thể tạo nên nơi những người bị viêm phế quản tắc mãn tính những suy hô hấp trong lúc bay. Do đó trước khi đi máy bay cần thăm khám. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (thrombose veineuse) với biến chứng nghẽn mạch phổi (embolie pulmonaire) đã được biết rõ đã xảy ra sau 8 giờ bay. Phương pháp phòng ngừa tốt nhất : cử động các cẳng chân một cách đều đặn, uống nhiều nước và nơi những người có tố bẩm, mang tất chun dài (bas de contention).. hoặc tiêm héparine dưới da trước khi đi. Đối với nguy cơ nhiễm khuẩn trong trường hợp dịch, phương pháp phòng ngừa là mang mặt nạ.
(PARIS MATCH 12/8/2009)

Đọc thêm :
Thời Sự Y Học số 119 Đề Mục Số 7/ VỚI NGÀY CÀNG NHIỀU NHỮNG CHUYẾN BAY ĐƯỜNG DÀI, TỶ LỆ MẮC CÁC BỆNH LÝ NGÀY CÀNG BAY CAO

9/ MỘT PHỤ NỮ CÓ THAI KHÔNG NÊN CỬ ĂN.

Michael Symonds, trưởng phòng sức khỏe trẻ em của đại học Nottingham.

Càng ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy rằng chế độ ăn uống của một phụ nữ có thai có một tác động lên sức khỏe về sau của đứa bé.

Hỏi : Hai cơ quan y tế Hoa Kỳ yêu cầu các phụ nữ bị tăng thể trọng chỉ được lên cân 4 đến 8 kg trong thời kỳ thai nghén, điều này cần một chế độ ăn uống kiêng cữ. Ông nghĩ thế nào ?
Michael Symonds : Khó mà cho những lời khuyến nghị chung chung. Bởi vì chứng béo phì là một yếu tố nguy cơ đối với phụ nữ cũng như đối với em bé, nên các phụ nữ này phải là đối tượng của một sự theo dõi. Tuy nhiên, sự kiêng cữ ăn uống trong thời kỳ thai nghén không phải là điều tốt. Nó có thể gây nên sự xuất hiện những vấn đề sức khỏe nơi trẻ em, lúc trở thành người lớn : cao huyết áp, bệnh đái đường, các bệnh thận...Những thí nghiệm của chúng tôi trên cừu đã chứng tỏ điều đó một cách rõ ràng.

Hỏi : Những thí nghiệm này diễn ra như thế nào ?
Michael Symonds : Chúng tôi đã theo dõi hai nhóm cừu cái trong thời kỳ thai nghén. Nhóm thứ nhất ăn uống bình thường. Nhóm thứ hai buộc phải theo một chế độ ăn uống trong 1/3 thời kỳ thai nghén (giảm bớt 50% calories). Những con cừu non của hai nhóm sau đó được đặt vào trong một môi trường làm dễ sự béo phì (ít khả năng hoạt động vật lý, ăn uống thỏa thuê). Tất cả đã trở nên béo phì. Nhưng những con cừu non mà cừu mẹ vốn đã theo một chế độ kiêng khem bị có thêm những vấn đề : loạn chức năng của mô mỡ và đề kháng insuline, mà ta biết là dẫn đến các biến chứng của béo phì (đái đường, các bệnh tim mạch). Như thế chế độ ăn uống kiêng khem của cừu mẹ đã làm cho các cừu non dễ bị thương tổn hơn.

Hỏi : Cừu há chẳng phải quá cách xa với người để có thể suy diễn những kết quả này ?
Michael Symonds : Trái lại đó là một mô hình tốt để nghiên cứu tác dụng của hạn chế calories. Sự phát triển thai nhi của cừu gần giống với sự phát triển thai nhi người ; mỡ của nó có tính chất tương tự với mỡ của chúng ta. Mặt khác những kết quả mà chúng tôi có được trên cừu phù hợp với những nghiên cứu dịch tễ học trên người. Những công trình nghiên cứu này đặc biệt cho thấy rằng, sau nạn đói mà những người Hòa Lan đã chịu đựng trong Đệ Nhị Thế Chiến, thì những đứa con của họ ngày nay bị nhiều bệnh tim mạch và đái đường hơn so với những phụ nữ đã không hề biết đến những hạn chế ăn uống.
(LA RECHERCHE 7-8/2009)

10/ LÀM VIỆC BAN ĐÊM VÀ GIỜ GIẤC KHÔNG ĐIỂN HÌNH : KHI ĐỒNG HỒ SINH HỌC BỊ RỐI LOẠN.

Làm việc ban đêm, giờ giấc thay đổi, trực gác, đó là những bó buộc mà vài người làm việc đã trải qua, với những hậu quả trên sức khỏe.

Những nhịp sinh học (rythmes circadiens) được ghi trong các gènes có lẽ từ hơn hai tỷ năm và hiện diện ngay cả ở cyanobactérie. Nơi những động vật có vú, chim và loài bò sát, những nhịp sinh học này được xác định bởi một mô não biệt hóa, các nhân trên giao thoa thị giác (noyaux suprachiasmatiques). Các nhân này tiếp nhận những thông tin ánh sáng từ những tế bào hạch (cellules ganglionnaires) của võng mạc, qua dây thần kinh thị giác. Hệ thống rất phức tạp này, dưới sự phụ thuộc vào khoảng 12 gène, điều khiển cả một loạt các tham số, diễn biến theo một chu kỳ khoảng 24 giờ : sự luân phiên thức ngủ (alternance veille sommeil), sự tiết các hormone khác nhau, thân nhiệt, huyết áp, sự phân chia tế bào...

RỐI LOẠN NHỊP, RỐI LOẠN SỨC KHOẺ.

Chúng ta là những động vật sống ban ngày và được chương trình hóa để ngủ vào ban đêm. Nhưng những yêu cầu của vài nghề nghiệp (những nghề y tế và cứu thương, những người điều khiển tổng đài …) và những bức thiết kinh tế của các xã hội hậu công nghiệp của chúng ta, buộc nhiều người phải theo những giờ giấc làm việc không điển hình (horaires atypiques). Hậu quả khả dĩ đầu tiên của công tác trực gác là shiftwork sleep disorder, được đặc trưng bởi một sự mất ngủ vào các giai đoạn của , với một hậu quả lên món nợ ngủ (dette de sommeil), vì lẽ những người bị rối loạn này ngủ 1-4 giờ ít hơn so với những người làm việc ban ngày. Điều này dẫn đến một tình trạng ngủ gà vào những thời kỳ thức tỉnh. Những yếu tố nguy cơ cá nhân là những nhu cầu căn bản , typologie (những người “ buổi sáng ” nhạy cảm hơn), giới tính (rối loạn thường xảy ra hơn nơi các phụ nữ) và tuổi (những người có tuổi hơn ít dung nạp hơn công việc trực gác).

Công việc trực gác (travail posté) cũng là một yếu tố nguy cơ của những rối loạn dạ dày-ruột (sự ngon miệng, rối loạn transit, loét dạ dày-ruột) và chuyển hóa (thặng dư thể trọng, hội chứng chuyển hóa và bệnh đái đường). Công việc trực gác cũng được liên kết với cao huyết áp. Đặc biệt người ta đã phát hiện sự hủy bỏ nhịp ngày đêm của huyết áp trong những thời kỳ làm việc ban đêm, trong khi lúc làm việc ban ngày một sự hạ các trị số vào ban đêm từ 10 đến 20% đã được quan sát. Các phụ nữ cũng không được miễn trừ bởi vấn đề này : người ta đặc biệt ghi nhận ảnh hưởng của làm việc trực gác lên tính không đều của kinh kỳ và giảm khả năng sinh đẻ. Về mặt sản khoa, sự liên kết với một sự gia tăng tần số các sinh non và trọng lượng thấp của thai nhi lúc sinh đã được nhận thấy. Cơ quan quốc tế nghiên cứu về ung thư đã thực hiện một duyệt xét tư liệu và đã kết luận rằng làm việc trực gác gảy nên sự hủy bỏ nhịp ngày đêm, có lẽ có khả năng sinh ung thư nơi người. Nhiều cơ chế có thể giải thích hiệu quả này.

Thật vậy, một loạt các chức năng bị ảnh hưởng bởi nhịp ngày đêm : sự giải độc các độc chất bởi gan, sự phân chia tế bào, sự tăng sinh tế bào. Những ung thư liên hệ là những ung thư vú, nội mạc tử cung, đại tràng và tuyến tiền liệt.Thời gian chịu trên 20 năm dường như có tính chất quyết định, cũng như những yếu tố nhạy cảm cá nhân.

Trên bình diện cá nhân, những hậu quả của việc làm trực gác cũng có tính chất xã hội và gia đình : cuộc sống xã hội và gia đình không được thỏa mãn, đời sống tình dục bị rối loạn, nguy cơ ly dị gia tăng. Nguy cơ bị tai nạn cũng gia tăng dầu đó đang lúc công tác hay lúc cầm lái. Những tai nạn này cũng có những hậu quả quan trọng trên bình diện tập thể và y tế cộng đồng. Phải biết rằng 4 tai họa quan trọng của thế kỷ XX (chìm tàu Titanic, Three Mile Island, Bhopal, Tchernobyl) đã xảy ra vào giữa đêm từ 1 giờ 30 đến 4 giờ sáng.
(LE GENERALISTE 21/5/2009)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (9/8/2009)

hồi sức cấp cứu phòng mổ mắt tai mũi họng tim mạch thận tiết niệu chuyên khoa chống nhiễm khuẩn tiệt trùng nhi khoa sản khoa cáng vận chuyển giường hồi sức cấp cứu máy đo độ bão hòa oxy máu bàn mổ hệ thống khí y tế máy gây mê giúp thở sản phẩm tiêu hao  Sinh hiển vi khám mắt Sinh hiển vi phẫu thuật Máy khúc xạ kế - javal kế Máy chiếu thử thị lực Máy soi đáy mắt, soi bóng đồng tử      Máy chụp huỳnh quang võng mạc  Máy siêu âm mắt Máy đo thị trường Máy laser điều trị mắt  Máy phaco và cắt dịch kính Dụng cụ phẫu thuật Thủy tinh thể nhân tạo Máy tập nhược thị Hệ thống khoan cắt nạo IPC - XPS 3000     Tay khoan cắt, nạo cho XPS 3000 và IPC  Mũi khoan, lưỡi cắt nạo cho XPS 3000 và IPC Monitor theo dõi thần kinh trong phẫu thuật tai, đầu, cổ Bộ dụng cụ phẫu thuật      Sản phẩm tiêu hao trong phẫu thuật TMH  Dụng cụ thay thế  Các loại đèn soi tai Máy sàng lọc thính lực trẻ sơ sinh Thiết bị phẫu thuật TMH Đèn phẫu thuật     Điện tim  Hệ thống điều trị điện sinh lý  Holter huyết áp  Ống thông điện sinh lý Hệ thống điều trị không can thiệp bệnh thiếu máu mạch vành # Máy tán sỏi Máy rửa màng lọc thận  Máy Giặt Vắt Tự Động Máy Sấy Công Nghiệp Máy Là Ga Máy giúp thở Cân thước đo trẻ sơ sinh  Máy sưởi ấm trẻ sơ sinh Đèn chiếu vàng da Máy đo độ bão hòa oxy máu Giường đa năng điều khiển điện HillRom 405  Giường đa năng điều khiển điện HillRom 900  Giường đa năng điều khiển điện HillRom 1000 Giường đa năng điều khiển điện HillRom CareAssist Giường đa năng điều khiển điện HillRom VersaCare  Giường đa năng điều khiển điện HillRom TotalCare Catheter tĩnh mạch trung tâm Dome đo huyết áp xâm lấn  Radical 7 Pronto 7 Rad 87 Sinh hiển vi khám mắt RS-1000 Sinh hiển vi khám mắt L-0185 Sinh hiển vi khám mắt L-0187  Inami L-0189 BM-900 bd900 bp900 bSinh hiển vi phẫu thuật Mắt L-0990 Sinh hiển vi phẫu thuật Mắt L-0980A Sinh hiển vi phẫu thuật Mắt ALLEGRA 90 Máy khúc xạ kế - giác mạc tự động Speedy KMáy javal kế BL-8001 Máy siêu âm A & A/B Máy đo thị trường tự động AP-5000C Máy laser quang đông VITRA Máy laser võng mạc 810nm Hệ thống mổ Phaco - Associate 2500 Compact System Máy tập nhược thị L-2510B Máy giặt vắt UC 20-125 Máy giặt vắt RC      Máy giặt vắt UW 35 -150 Máy g iặt vắt giảm chấn UX 18 -200  Máy sấy UNIMAC UT 25 - 170Máy là ga UD08F055 – UD20F126 Máy rửa/ khử khuẩn 250 lít   Máy rửa siêu âm 12/22 lít Máy rửa siêu âm 42/57 lít  Máy rửa ống nội soi loại nhỏ Máy hấp tiệt trùng loại 108/256 lít  Máy hấp tiệt trùng 575/766/958 L  Máy tiệt trùng nhiệt độ thấp sử dụng PA      Máy tiệt trùng nhiệt độ thấp sử dụng Hydrogen peroxide       Mô hình đặt nội khí quản người lớn Mô hình điều dưỡng Mô hình đào tạo  CPR  Mô hình tiêm dưới da  Mô hình đo huyết áp  HBP-9020   P1000 PLUS  HEART SCAN HCG-801  HEM-907  MÁY ĐO HUYẾT ÁP TỰ ĐỘNG CHUYÊN NGHIỆP MÁY CHẨN ĐOÁN XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH KHÔNG XÂM LẤN  MÁY ĐIỆN TIM  MÁY ĐO HUYẾT ÁP TỰ ĐỘNG ÁY XÔNG KHÍ DUNG  NHIỆT KẾ ĐIỆN TỬ     MÁY ĐO LƯỢNG MỠ - TRỌNG LƯỢNG CƠ THỂ # MÁY ĐẾM BƯỚC ĐI     MÁY MASSAGE XUNG ĐIỆN  ÁY XÔNG KHÍ DUNG NE-C29     NHIỆT KẾ ĐIỆN TỬ ĐO Ở TAI MC-510 MÁY ĐO HUYẾT ÁP TỰ ĐỘNG HEM-7300  CÂN ĐO TRỌNG LƯỢNG HN-283   
MÁY ĐẾM BƯỚC ĐI HJ-113      ÁY MASSAGE XUNG ĐIỆN HVF-128  MÁY XÔNG KHÍ DUNG NE-C25 MÁY ĐO HUYẾT ÁP TỰ ĐỘNG HEM-7080 NHIỆT KẾ ĐIỆN TỬ MC-343  CÂN ĐO LƯỢNG MỠ CƠ THỂ HBF-200  MÁY ĐẾM BƯỚC ĐI HJ-109  MÁY XÔNG KHÍ DUNG SIÊU ÂM NE-U17  Máy giặt vắt giảm chấn LM 6 - 85  hoi suc cap cuu phong mo mat tai mui hong tim mach than tiet nieu chuyen khoa chong nhiem khuan tiet trung nhi khoa san khoa

 
    Cách phân biệt u cục lành tính và ác tính
    Những thành tựu mới trong phẫu thuật tim tại Singapore.
    Hỏng da vĩnh viễn vì đặt laptop lên đùi
    Cứu sống thai nhi trong cơ thể người mẹ đã chết
    Phát hiện nguồn gốc tế bào miễn dịch trong não
    Dạ dày nhân tạo
    “Tử dược” Mediator vẫn được bày bán!
    Những lời tâm huyết với các bạn trong và ngoài ngành Y
    Chăm sóc sốt xuất huyết tại gia đình, địa long, lá đu đủ chữa Sốt xuất huyết
    Mỡ trong máu, huyết áp, và tiểu đường
    Bức thư của một bác sĩ về hưu
    Giải Nobel y sinh học 2010 vinh danh người đem niềm vui cho người vô sinh
    Thuốc rẻ cho người nghèo
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 1 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 125 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 126 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 127 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 128 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 129 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 130 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 131 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 132
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 133
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 134
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 135
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 136
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 137
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 139
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 140
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 141
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 142
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 143
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 144
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 145
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 146
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 147
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 148
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 149
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 150
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 151
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 152
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 153
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 154
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 155
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 156
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 157
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 158
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 159
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 160
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 161
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 162
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 163
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 164
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 165
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 166
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 167
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 168
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 169
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 170
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 171
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 172
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 173
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 174
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 175
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 176
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 177
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 178
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 179
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 180
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 181
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 182
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 183
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 184
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 185
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 186
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 187
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 188
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 189
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 190
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 191
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 192
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 193
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 194
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 195
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 196
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 197
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 198
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 199
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 200
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 201
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 202
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 203
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 204
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 205
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 206
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 24 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 25 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 26 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 27 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 287 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 29 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 30 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
Công ty TNHH Thương mại và Dịch vụ kỹ thuật Việt Thái
Địa chỉ: Tầng 8, 434 Trần Khát Chân, Hai Bà Trưng, Hà Nội.
Điện thoại: (84.4) 3974 1454 - Fax: (84.4) 3976 2969