Ngôn ngữ:  
Sơ đồ web
Tìm kiếm sản phẩm
Liên kết website
Hỗ trợ trực tuyến
Yahoo   Nguyễn Minh Tuệ
Skype Mr Tuệ
Thông tin

 
 
 
 
BỘ ĐẾM
Đang trực tuyến : 45
Lượt truy cập: 1028473
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 177
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 177

BS NGUYỄN VĂN THỊNH


1/ THUỐC LÁ CÓ PHẢI LÀ MỘT HIỂM NGUY QUAN TRỌNG VÀ SỚM CHO TIM ?

Professeur Daniel Thomas
Cardiologue (Pitié-Salpêtrière, Paris)


Trong một cuộc điều tra, khi người ta hỏi những bệnh nào đuợc gây nên bởi chứng nghiện thuốc lá (tabagisme), thì ung thư phổi đứng đầu các câu trả lời. Tuy vậy, trong số 5 triệu tử vong có thể quy cho thuốc lá mỗi năm trên thế giới, người ta đếm được các trường hợp tử vong do tai biến tim-mạch hai lần nhiều hơn so với do ung thư phổi và, trong các nước công nghiệp, một mình chứng nghiện thuốc lá giải thích đến 40% những trường hợp tử vong do bệnh tim mạch của những người đàn ông từ 30 đến 69 tuổi. Vào năm 2004, một công trình nghiên cứu quốc tế lớn, được tiến hành trong 52 nước trên toàn thế giới, đã xác nhận rằng, trên quy mô toàn thế giới, chứng nghiện thuốc lá là yếu tố nguy cơ thứ hai của nhồi máu cơ tim, đi theo sát ngay sau sự thặng dư cholestérol. Đó là nguyên nhân chủ yếu và thường riêng rẻ của nhồi máu cơ tim nơi người trẻ tuổi. Ở Pháp, khoảng 80% những nạn nhân nhồi máu cơ tim trước 50 tuổi là những người hút thuốc, nơi đàn ông cũng như nơi đàn bà.

Hai cơ chế chủ yếu của những tai biến tim-mạch liên kết với chứng nghiện thuốc lá là sự co thắt (spasme) và huyết khối (thrombose). Sự co thắt tương ứng với sự hẹp lại của khẩu kính của các động mạch với hậu quả là giảm luồng máu chảy, do đó một sự cung cấp oxy ít hơn cho cơ tim và một sự biến đổi của chức năng của nó. Luồng máu, bị giảm về lượng, cũng bị giảm về chất, oxy bình thường được vận chuyển bởi các hồng cầu được thay thế bởi monoxyde de carbone (CO) được chứa trong khói của thuốc lá. Một sự co thắt như thế có thể là nguồn gốc của những biểu hiện của cơn đau thắt ngực (angine de poitrine) và ngay cả của một nhồi máu cơ tim nếu sự co thắt làm tắc hoàn toàn một động mạch vành.

Huyết khối (thrombose), nghĩa là sự tạo thành của một cục máu đông, cũng có tác dụng bịt đột ngột và hoàn toàn một động mạch vành và thể hiện cơ chế thường xảy ra nhất của sự xuất hiện một nhồi máu cơ tim. Huyết khối này được làm dễ một cách quan trọng bởi sự tiếp xúc với khói thuốc lá, làm hoạt hóa những cơ chế đông máu.

NHỮNG TAI BIẾN SỚM.

Sự co thắt và huyết khối rất cực kỳ nhạy cảm và có thể xảy ra với một sự tiếp xúc rất nhỏ, kể cả sự tiếp xúc với chứng nghiện thuốc lá thụ động (tabagisme passif), nghĩa là với khói thuốc xung quanh đối với một người không hút thuốc. Những hậu quả của một sự co thắt hay của một huyết khối càng đáng sợ nơi những bệnh nhân động mạch vành đã có những động mạch ít nhiều bị làm hẹp lại bởi những thương tổn xơ mỡ hay đã được sửa chữa bằng phẫu thuật bắt cầu (pontage) hay angioplastie. Một hậu quả khác của chứng nghiện thuốc lá đối với người bị bệnh động mạch vành hút thuốc là sự giảm ngưỡng của rung thất (fibrillation ventriculaire). Điều này có nghĩa là người bệnh này có một nguy cơ gia tăng là nạn nhân của những rối loạn nhịp tim trầm trọng và thường là tử vong.

Điều đặc biệt gây ấn tượng trong những tai biến tim liên kết với chứng nghiện thuốc lá, đó là tính chất xảy ra tương đối sớm của chúng. Không những nhiều người nạn nhân của chứng nghiện thuốc lá là những người trẻ tuổi, mà nói chung họ không có những yếu tố nguy cơ khác của bệnh động mạch vành. Điều này được giải thích bởi các cơ chế gây bệnh, sự co thắt và huyết khối, mà chúng tôi vừa nêu lên, và có thể xảy ra nơi những động mạch gần như bình thường. Những hình chụp động mạch vành nơi những bệnh nhân trẻ này trong nhiều trường hợp cho thấy những động mạch vành không có một thương tổn nào có thể nhìn thấy. Thật thế, không có ngưỡng, không có mức, không có thời gian tiêu thụ mà dưới đó không có nguy cơ tim mạch. Sự xảy ra sớm khả dĩ của những tai biến mạch vành liên kết với chứng nghiện thuốc lá phải được biết tốt hơn bởi những người hút thuốc trẻ tuổi. Những người này cứ nghĩ rằng sẽ luôn luôn có lúc sẽ ngừng hút thuốc. Đó là lý do tại sao cần phải thực thi tất cả để mang lại một sự hỗ trợ cho việc cai thuốc lá ở mọi lứa tuổi, kể cả những thiếu niên và những người trưởng thành trẻ tuổi.

Nguy cơ bị tai biến tim mạch liên kết với chứng nghiện thuốc lá có thể đảo ngược khá nhanh chóng sau khi cai thuốc bởi vì những bất thường chủ yếu nguồn gốc của loại tai biến này (sự gia tăng nguy cơ tạo thành những cục máu đông và sự biến đổi khả năng giãn của các động mạch) biến mất khá nhanh. Có một sự giảm rõ rệt nguy cơ ngay năm đầu tiên với khả năng trở lại cùng nguy cơ của một người đã không bao giờ hút thuốc nếu như sự cai thuốc đã được thực hiện sớm. Ngoài ra, ngừng hút thuốc sau một nhồi máu cơ tim làm giảm trung bình 36% nguy cơ tử vong và 32% nguy cơ bị một nhồi máu cơ tim mới trong 5 năm. Nguy cơ bị tai biến cũng rất giảm nơi những người ngừng hút thuốc sau một động tác ngoại khoa (phẫu thuật bắt cầu hay angioplastie).

Sự cai hút thuốc là một trong những biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất. Bất hạnh thay biện pháp này lại thuộc vào “ ý nguyện ” của người hút thuốc. Sự phụ thuộc nặng của nhiều người hút thuốc thường biện minh một prise en charge médicalisée như được thực hiện đối với những yếu tố nguy cơ khác. Sự hỗ trợ trong việc cai thuốc lá phải được xem như là một điều trị thật sự và đặc biệt sau một tai biến tim mạch, sự ngừng hút thuốc trong trường hợp này đã không được chọn lựa nhưng bị áp đặt bởi các biến cố. Mặc dầu sự cai thuốc lá không bao giờ chỉ có nghĩa là kê đơn thuốc, nhưng những điều trị đã có trên thị trường và những điều trị khác sẽ xuất hiện.
(LE FIGARO 26/4/2010)

2/ CÓ PHẢI NGỪNG HÚT THUỐC SAU KHI UNG THƯ PHỔI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN KHÔNG ?

Những người ngừng hút thuốc thấy giảm nguy cơ phát triển một khối u nguyên phát của phổi . Điều này đúng với tất cả các loại cơ thể bệnh lý quan trọng của ung thư phổi. Sự giảm lớn nhất được chứng thực trong trường hợp của ung thư phổi với những tế bào nhỏ (cancer à petites cellules) và trường hợp của cancer squameux. Nhưng mãi đến nay, người ta vẫn không biết sự kiện ngưng hút thuốc sau chẩn đoán ung thư có một lợi ích nào đó hay không. A. Parons và các đồng nghiệp (đại học Birmingham) đã thực hiện một duyệt xét tài liệu y học về chủ đề này. Chín công trình trong số 10 công trình được duyệt xét, phần lớn các bệnh nhân đã được chẩn đoán ở một giai đoạn sớm của ung thư.

Kết quả của sự duyệt xét này mang lại những chứng cớ đầu tiên theo chiều hướng của một sự cải thiện của tiên lượng sau khi ngừng hút thuốc, một khi ung thư phổi đã được chẩn đoán. Những người bỏ hút thuốc có một tỷ lệ sống sót 5 năm sau chẩn đoán là từ 63 đến 70% (tùy theo loại cơ thể bệnh lý của ung thư), so với 29 đến 33% trong số những người tiếp tục hút thuốc. Các dữ kiện gợi ý rằng nguy cơ gia tăng tử vong chủ yếu là do sự tiến triển của khối u. Do đó, thật là đúng đắn khi khuyến khích ngưng hút thuốc nơi những bệnh nhân ở một giai đoạn sớm của ung thư phổi.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 9/2/2010)

3/ HO BUỔI SÁNG NƠI MỘT NGƯỜI HÚT THUỐC CÓ PHẢI LÀ MỘT TRIỆU CHỨNG ĐÁNG LO NGẠI ?

Docteur Philippe Terrioux
Pneumologue


Ho vào buổi sáng thường được những người hút thuốc xem là chuyện bình thường một cách sai lầm. Họ cho rằng đó là một hậu quả bình thường và không trầm trọng của chứng nhiễm độc thuốc lá (tabagisme). Trái lại, đó là một dấu hiệu viêm của các phế quản gây nên bởi thuốc lá. Sự viêm phế quản này dẫn đến sự phát triển bất bình thường của các tuyến phế quản (glandes bronchiques), tiết càng ngày càng nhiều niêm dịch (mucus), vả lại rất là keo.

Khói thuốc lá cũng tác động lên niêm mạc phế quản bằng cách làm liệt các tế bào có nhiệm vụ “ quét dọn ” niêm mạc nhờ những lông mao cắm trên đỉnh của chúng. Những tế bào này, dưới tác dụng của thuốc lá, không còn làm tròn nhiệm vụ thanh lọc nữa. Hệ thống quét dọn phế quản tự động bị hỏng máy. Hậu quả, các dịch tiết ứ lại vào ban đêm, buộc người hút thuốc phải ho vào buổi sáng để làm sạch phế quản. Ho trở nên biện pháp duy nhất cần đến để quét dọn phế quản.

Triệu chứng ho này xuất hiện dần dần như một người bạn đời của người hút thuốc, cuối cùng xem nó như là điều bình thường. Nhưng khi triệu chứng ho vẫn tồn tại một cách dài lâu, thường là kèm theo đờm, 3 tháng mỗi năm từ hơn hai năm, người hút thuốc khi đó bị bệnh “ viêm phế quản mãn tính ” (bronchite chronique). Những triệu chứng này tương ứng với giai đoạn khởi đầu của một bệnh “ viêm phế quản-phổi tắc mãn tính ” (BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive). Tên gọi BPCO mang lại ý nghĩ của sự tắc, sự hẹp lại của các phế quản, và sự khó làm đầy phổi, sự suy hô hấp. Tuy nhiên, vài người hút thuốc với viêm phế quản mãn tính, sẽ không bao giờ phát triển tắc phế quản (obstruction bronchique), xác nhận rằng tất cả chúng ta không được bình đẳng trước thuốc lá.

Tuy nhiên, mọi người hút thuốc có triệu chứng ho vào buổi sáng phải được thông báo rằng có thể họ không bị một chứng “ ho bình thường ” (toux banale) mà là một căn bệnh, bệnh viêm phế quản-phổi tắc mãn tính (BPCO), có thể trầm trọng vào một giai đoạn tiến triển, giết chết hai lần nhiều hơn các tai nạn giao thông.

Nếu quý vị có những triệu chứng báo động này, điều quan trọng là phải nói điều đó với thầy thuốc của quý vị. Ông ta sẽ đề nghị với quý vị, sau một thăm khám hoàn chỉnh, đo hơi thở để phát hiện một sự tắc của các phế quản, trong trường hợp nghi ngờ sẽ được xác nhận bởi một EFR (épreuve fonctionnelle respiratoire) do các thầy thuốc chuyên khoa phổi thực hiện.

NHỮNG THUỐC CHỒNG HO KHÔNG ĐƯỢC THÍCH ỨNG.

Vào giai đoạn này, biện pháp duy nhất có hiệu quả là ngưng hoàn toàn và vĩnh viễn thuốc lá, điều này có thể làm đảo ngược diễn biến của các biến cố. Bằng không, một viêm phế quản-phổi tắc mãn tính (BPCO) có thể phát triển : Các rối loạn trầm trọng thêm với sự xuất hiện dần dần của một sự khó thở lúc gắng sức, sau đó sự phế tật trở nên quan trọng với sự khó thở ngay cả lúc nghỉ ngơi và những sự xê dịch rất khó khăn.

Ở đây, sự ngưng hút thuốc, được liên kết với các loại thuốc mới nhằm vào hô hấp, cho phép làm ổn định các triệu chứng, làm chậm lại sự suy đồi của chức năng hô hấp và một sự giảm tỷ lệ tử vong, nhưng không phục hồi chức năng thật sự.

Phải nhắc lại rằng sự tiếp xúc nghề nghiệp với vài loại chất gây ô nhiễm(khí độc, ciment, các dung môi, bụi silice...) cũng thuộc vào những yếu tố nguy cơ được nhận diện, chịu trách nhiệm 15% các BPCO. Đối với những nạn nhân tiếp xúc nghề nghiệp này, các giải pháp ít rõ ràng hơn.

Một tai ương khác, ung thư phế quản có thể được phát hiện chỉ bởi một sự biến đổi của triệu chứng ho ban sáng “ được cho là bình thường ”, dầu thời gian ho bất thường hay cường độ của nó ra sao. Bilan bằng chụp hình ảnh hoặc nội soi khi đó là điều bắt buộc.

Vậy ho vào buổi sáng là một triệu chứng phải được báo động. Việc sử dụng các thuốc chống ho là biện pháp không được thích ứng nhất. Phải nói với thầy thuốc về triệu chứng này, bởi vì chẩn đoán bệnh viêm phế quản-phổi tắc mãn tính (hay mọi bệnh lý hô hấp khác) càng được thực hiện sớm, thì điều trị càng có hiệu quả.
(LE FIGARO 6/4/2010)

4/ TẠI SAO NGỪNG HÚT THUỐC KHÓ ĐẾN THẾ ?

JEAN-POL-TASSIN
Directeur de Recherche


Câu trả lời đơn giản nhất là nói rằng, thuốc lá là chất gây nghiện nhất trong số những chất được biết hiện nay: thật vậy khả năng gây nghiện (potentiel addictif) của thuốc lá nằm trên khả năng gây nghiện của rượu và ngay cả trên khả năng gây nghiện của héroine hay cocaine. Vì lẽ thuốc lá có tính chất rất gây nghiện, nên logic là người ta chỉ có thể ngưng hút một cách khó khăn. Câu trả lời này hiển nhiên chỉ đủ sau khi đã cố gắng giải thích thế nào là nghiện (addiction) và nhất là điều gì đã tạo nên tình trạng này. Thuật ngữ nghiện (addiction), hợp thời trang nhưng có lẽ đã được sử dụng quá đáng, xuất phát từ một thành ngữ tư pháp của thế kỷ XIII. Chữ này có nghĩa là “ buộc phải bồi hoàn nợ của mình ” (être contraint de rembourser ses dettes). Bây giờ chữ nghiện (addiction) để chỉ sự không có thể có tính chất bệnh lý (impossibilité pathologique) nhịn một chất nào đó, nơi vài người sử dụng, kể cả mặc dầu những người sử dụng này công nhận rằng chất này có những hậu quả âm tính lên sức khỏe hay cuộc sống gia đình và nghề nghiệp của họ. Bằng sự tương cận với ý tưởng được chứa trong thuật ngữ cổ của Pháp, người bị nghiện (addict) bị buộc phải hoàn lại cái khoái lạc mà anh ta đã có bằng cách tiếp tục sử dụng những chất đã cung cấp cho anh ta cái khoái lạc này.

Thật vậy, từ lâu chúng ta nghĩ rằng sự nghiện một chất là do cái khoái lạc mạnh mẽ mà chất đó cho phép có được, như là trường hợp đối với héroine hay cocaine. Một cách sơ đồ, cái khoái lạc mà hai chất này mang lại là do chúng phóng thích trong não bộ một chất, được gọi là dopamine, hoạt hóa một đường vòng não bộ (circuit cérébral), được gọi là “ của sự khen thưởng ” (de la récopense), chỉ cho chúng ta vào bất cứ lúc nào tình trạng vật lý hay tâm thần mà chúng ta đang có. Khi cái đường vòng não bộ này được hoạt hóa bởi dopamine, chúng ta cảm thấy khoái lạc, hay ít nhất một sự thỏa mãn nào đó, mặc dầu điều này sẽ trở thành xấu đối với chúng ta.Vài người tiêu thụ sau đó dần dần trở nên bị phụ thuộc vào sự khoái lạc này và không còn có thể nhịn được nữa. Thế mà, thật nghịch lý, thuốc lá là một trong những chất gây nghiện nhất, lại nằm rất thấp trên thang của các khoái lạc (échelle des plaisirs). Do đó phải tìm một giải thich khác cho sự nghiện này, một lời giải thích cho phép phân ly sự nghiện ngập và sự khoái lạc.

HAI ĐƯỜNG VÒNG NEURONE.

Mới đây người ta đã cho thấy rằng hai tập hợp những tế bào thần kinh khác cũng can thiệp vào trong sự nghiện. Những neurone này tổng hợp và phóng thích noradrénaline hay sérotonine. Những chất dẫn truyền thần kinh này, đối với noradrénaline, góp phần vào điều hòa sự chú ý, những cảm xúc, giấc ngủ và sự học tập và đối với sérotonine, góp phần vào những chức năng khác nhau như sự điều hòa nhiệt độ, của giấc ngủ, của tính khí, của sự ăn ngon miệng và của sự đau đớn. Tập hợp đầu tiên (noradrénaline) can thiệp trong việc làm nổi bật các biến cố bên ngoài, tập hợp kia (sérotonine) có nhiệm vụ điều hòa những thôi thúc (impulsions). Nơi người đã không bao giờ dùng ma túy, hai vòng neurone này kiểm soát lẫn nhau. Người ta đã chứng minh rằng việc sử dụng lặp đi lặp lại các chất ma túy, như các chất kích thích tâm thần (psychostimulants) (amphétamine, cocaine), các opiacés (morphine, héroine) hay rượu, làm biến mất sự điều hòa hỗ tương này, như thế hai tập hợp bị tách cặp (découplé).

Sự thèm muốn, được liên kết với tập hợp đầu tiên (noradrénaline), không còn được chuyển dòng (canalisé) bởi tập hợp thứ hai (kiểm soát những thôi thúc) nữa. Sự mất cân bằng này dường như chịu trách nhiệm quá trình nghiện, những người phụ thuộc không còn có thể kềm hãm sự lôi kéo về sản phẩm ; họ cảm nhận những kích thích môi trường một cách mạnh mẽ hơn (gồm cả sự thèm muốn sản phẩm) và mất khả năng kiểm soát những thôi thúc của họ.

Khi những công trình nghiên cứu tìm sự tách cặp (découplage) này đối với thuốc lá, các kết quả đã gây ngạc nhiên. Nicotine, mặc dầu là chất được xem như chịu trách nhiệm của sự nghiện do thuốc lá, lại không gây nên một sự tách cặp nào cả. Thật vậy, thuốc lá và khói thuốc của nó chứa hơn 3000 hợp chất, trong số đó, ngoài nicotine, còn có những chất phong bế sự thoái biến của vài chất dẫn truyền thần kinh não bộ được gọi là IMAO. Một cách đáng lưu ý, sự kết hợp của IMAO với nicotine gây nên sự tách cặp (découplage), điều này cho phép hiểu hơn tiềm năng gây nghiện của thuốc lá. Hãy ghi nhận rằng những dữ kiện này cũng giải thích tính kém hiệu quả của những chất thay thế nicotine như kẹo cao su và các thuốc dán (patch).

Để được hiệu quả, một sản phẩm thay thế phải có một tác dụng tương tự với tác dụng của hợp chất mà nó định thay thế. Trong trường hợp này nicotine một mình không thể thay thế thuốc lá. Nó chỉ có thể là như vậy trong những tuần lễ đầu tiên sau khi ngừng hút, trong thời kỳ mà tác dụng của các IMAO được duy trì trong cơ thể.
(LE FIGARO 3/5/2010)

5/ MỐI LIÊN KẾT SINH HỌC GIỮA UNG THƯ VÀ CHỨNG TRẦM CẢM VỪA ĐƯỢC XÁC NHẬN.

Chứng trầm cảm (dépression) lót đường cho bệnh ung thư. Mặc dầu các nhà khoa học đã nghi ngờ điều đó từ lâu, nhưng cơ chế sinh học của mối liên hệ này vẫn còn không được hiểu rõ. Tuy vậy, một hướng đầu tiên vừa được thăm dò bởi Anil K.Sood, thầy thuốc chuyên về ung thư thuộc MD Anderson Cancer Center de Houston (Hoa Kỳ). Nhà nghiên cứu và các cộng sự của ông đã so sánh các mẫu nghiệm ung thư buồng trứng được lấy nơi các bệnh nhân mà một nửa được khai báo là bị chứng trầm cảm. Nơi những bệnh nhân bị trầm cảm này, họ đã nhận thấy một sự hoạt hóa mạnh của một protéine được biết là làm dễ sự tăng trưởng của những tế bào ung thư và sự phân tán của các di căn, FAK (focal adhesion kinase). Nhưng sự khám phá của họ chủ yếu là ở chỗ cách hoạt hóa của protéine này, được điều khiển bởi norépinéphrine, một kích thích tố đặc biệt được tiết ra khi bị trầm cảm hay khi bị stress mãn tính. Vậy những tế bào ung thư được hưởng một cách trực tiếp kích thích tố của stress này để tăng sinh. Vậy điều này phải chăng có nghĩa là điều trị tâm thần có thể giúp thắng được ung thư ? “ Việc chứng trầm cảm có thể gây nên ung thư, người ta đã chưa chứng tỏ được điều đó, nhưng bây giờ ta gần như chắc chắn rằng chứng trầm cảm làm dễ sự tăng trưởng của ung thư ”, Anil Kood đã nói như vậy.
(SCIENCE ET VIE 6/2010)

6/ MOHAMMED ALI SẼ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ Ở ISRAEL.

NEUROLOGIE. Cassius Clay, biệt danh Mohammed Ali, võ sĩ quyền Anh đã thống trị hạng nặng trong những năm 1960, bạn của Malcolm X và là người chống lại mạnh mẽ chiến tranh Việt Nam, bị bệnh Parkinson từ năm 1982. Con gái của ông đã tiếp xúc với một start-up Israel chuyên về những tế bào gốc. Công ty xác nhận rằng ngôi sao Mohamed mong muốn tham gia vào những thử nghiệm. Hiện nay các thử nghiệm ghép đã xác chứng trong nhiều bệnh thần kinh nhưng chỉ...trên chuột mà thôi. Sự đánh cuộc là có khánhiều rủi ro, theo GS Pierre Cesaro, trưởng khoa bệnh thần kinh của bệnh viện Henri-Mondor (Créteil), ông đã công tác cho đến năm 2000 về những ghép tế bào (transplantations cellulaires) cho bệnh Parkinson. “ Bởi vì khi người ta thực hiện những thăm khám giải phẫu bệnh lý nơi những bệnh nhân được ghép trên 10 năm, người ta nhận thấy rằng những neurone được ghép đã mắc phải bệnh , ông đã giải thích như vậy. Đó là không tính đến rằng, như GS Cesaro đã nhắc lại điều đó, điều trị này không có hiệu quả nếu Mohamed Ali bị hội chứng Parkinson của võ sĩ quyền Anh (syndrome parkinsonien du boxeur) (sự luyện tập đánh boxe lặp đi lặp lại gây nên nhiều đụng dập não), chứ không phải là bệnh Parkinson.
(LE FIGARO 8/3/2010)

7/ XƠ CỨNG RẢI RÁC : NHỮNG ĐIỀU TRỊ ĐẦY HỨA HẸN.

GS Catherine Lubetzki, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh của bệnh viện La Pitié-Salpetrière, chủ tịch của ủy ban khoa học Arsep, giải thích cơ chế tác dụng của những điều trị mới nhằm làm giảm những cơn bộc phát của bệnh xơ cứng rải rác (sclérose en plaques, multiple sclerosis).

Hỏi : Bà có thể nhắc lại cho chúng tôi những đặc điểm của bệnh thần kinh này ?
GS Catherine Lubetzki : Đó là một bệnh lý của hệ thần kinh trung ương (não bộ và tủy sống), do một rối loạn của hệ miễn dịch. Bệnh được đặc trưng bởi một sự phá hủy của bao myéline bọc quanh những phần nối dài của các neurone (axones : các sợi trục) mà vai trò là cho phép một sự dẫn truyền tốt của các thông tin giữa các neurone. Những thương tổn này của myéline gây nên những rối loạn dẫn truyền của những thông tin này, điều này làm phát khởi sự xuất hiện của những triệu chứng thần kinh khác nhau, thay đổi tùy theo định vị của chúng. Ví dụ một thương tổn của bao myéline nằm chung quanh dây thần kinh thị giác sẽ gây nên những rối loạn thị giác, một thương tổn ở tủy sống sẽ gây nên những rối loạn bước đi (trouble de la marche) hay những són tiểu (fuites urinaires)... Ở Pháp, 80.000 người (thường là những người trưởng thành trẻ tuổi) bị mắc phải bệnh này. Giữa lứa tuổi 20 và 30, đó là nguyên nhân đầu tiên gây tàn tật sau các tai nạn xe cộ.

Hỏi : Những thể khác nhau của bệnh xơ cứng rải rác ?
GS Catherine Lubetzki : Trong 20% các trường hợp, đó là một bệnh lý hiền tính, hoàn toàn có thể tương hợp với một cuộc sống bình thường. Trong những trường hợp khác, có những thể ít nhiều gây phế tật. Thể đầu tiên, thường xảy ra nhất, là thể tiến triển thành từng cơn bộc phát (poussée) (với sự xuất hiện của những rối loạn thần kinh), sẽ kéo dài 3 đến 4 tuần. Thể thứ hai, thường xuất hiện 15 năm sau, tương ứng với giai đoạn hai của căn bệnh, trong đó các cơn bộc phát sẽ dần dần biến mất nhưng xuất hiện một phế tật sẽ tiến triển một cách từ từ. Thể thứ ba của xơ cứng rải rác được gọi là “dần lên nguyên phát ” (progressive primaire). Thể này không được thể hiện bằng các cơn bộc phát nhưng xuất hiện ngay với một phế tật sẽ trầm trọng dần lên khi bệnh tiến triển.

Hỏi : Đến nay, làm sao điều trị những bệnh nhân này ?
GS Catherine Lubetzki : Đối với những thể “ tăng dần lên nguyên phát ” (progressive primaire), bất hạnh thay, chúng ta chưa có điều trị duy trì (traitement de fond), nhưng chúng ta có thể làm thuyên giảm các triệu chứng. Đối với những thể tiến triển bằng những “ cơn bộc phát ”, ngày nay chúng ta có những thuốc điều biến miễn dịch (immunomodulateur) chống lại sự rối loạn miễn dịch (trong đó những tế bào của hệ phòng ngự miễn dịch của bệnh nhân tấn công vào những thành phần của myéline của chính bệnh nhân). Nhiều loại thuốc làm giảm tính hung dữ của các “ quân tấn công ” (các tế bào lympho) : các interféron bêta (có 4 loại), acétate de glatiramère (Copaxone) (chích dưới da hay tiêm mông), natalizumab (Tysabri) (tiêm truyền mỗi tháng). Tất cả những loại thuốc này có một hiệu quả một phần lên tần số của các cơn bộc phát : khoảng 30% đối với các interféron và glatiramère, 60% đối với natalizumab (những loại thuốc sau cùng này gây nên một nguy cơ, hiếm nhưng không phải là không đáng kể, những biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng).

Hỏi : Những tiến bộ mới nhất trong điều trị xơ cứng rải rác là gì ?
GS Catherine Lubetzki : Trước hết có những cải thiện rất rõ rệt trong việc điều trị của các triệu chứng. Thí dụ, để ngăn chận vài rối loạn tiết niệu, các bệnh nhân được hưởng một dược phẩm mới mà chất căn bản là toxine botulique. Để cải thiện khả năng bước, một loại thuốc, fampridine (làm gia tốc sự dẫn truyền của các luồng thần kinh), mới đây được thương mãi hóa ở Hoa Kỳ và đang được đánh giá bởi giới hữu trách y tế Châu Âu. Về các điều trị duy trì, trong số nhiều thuốc hiện đang được thử nghiệm trên thế giới, hai loại có thể được thương mại hóa trong một tương lai gần (vào năm 2011) : cladribine và fingolimod. Những thuốc này nhằm vào hệ miễn dịch.

Hỏi: Những kết quả nghiên cứu nào cho phép sự lạc quan này ?
GS Catherine Lubetzki : Cladribine, suốt trong hai năm, là đối tượng của một công trình nghiên cứu quốc tế (Châu Âu và Hoa Kỳ) nơi 1326 bệnh nhân. Những bệnh nhân này được chia thành hai nhóm : một nhóm nhận cladribine (bằng đường miệng), nhóm kia nhận một placebo. Kết quả : người ta đã quan sát thấy một sự giảm tần số của các “ cơn bộc phát ” khoảng 50% nơi những bệnh nhân được điều trị. Với fingolimod, hai loại công trình nghiên cứu đã được thực hiện. Loại nghiên cứu thứ nhất, nơi 1270 người, đã so sánh trong hai năm tính hiệu quả của loại thuốc này với một placebo. Kết quả : trong một nhóm được điều trị người ta đã ghi nhận một sự giảm khoảng 50% tần số của các “ cơn bộc phát ”. Loại nghiên cứu thứ hai đã so sánh tính hiệu quả của fingolimod với tính hiệu quả của một interféron cổ diển. Kết quả : một sự ưu việt rõ rệt của fingolimod. Nhưng vì công trình nghiên cứu chỉ kéo dài một năm, do đó ta chưa có thể xem những kết quả này là dứt điểm được. Với những loại thuốc mới này, những nguy cơ là những nguy cơ liên kết với một sự giảm quan trọng của tỷ lệ các tế bào lympho, như thế bị những biến chứng nhiễm khuẩn, nghiêm trọng hơn là những biến chứng gây nên bởi những điều trị quy ước. Nhưng thường nhất những nhiễm trùng này có thể được điều trị sớm và được chữa lành.

Hỏi : Bà dự kiến như thế nào kết quả của những công trình nghiên cứu này ?
GS Catherine Lubetzki : Những điều trị mới này có thể tạo nên, ngay năm 2011, một lựa chọn nơi những bệnh nhân bị một thể nặng của bệnh xơ cứng rải rác. Đó là một tiến bộ thật sự.
(PARIS MATCH 27/5-2/6/2010)

Đọc thêm : Tổng Hợp Thông tin về Bệnh Xơ Cứng Rải Rác

8/ ĐỂ CHÂM CỨU CẦN PHẢI CÓ NHỮNG CHIẾC KIM SẠCH.

Những người hành nghề châm cứu ở Hồng Kông chủ trương thiết lập những khuyến nghị có thể áp dụng trên thế giới nhằm chống nguy cơ nhiễm khuẩn liên kết với sự thực hành châm cứu. Thật vậy nguy cơ này có vẻ bị đánh giá thấp. Những nhiễm trùng da gây nên bởi các vi khuẩn sinh mủ có thể là nguyên nhân của các áp-xe và các viêm khớp nhiễm trùng (arthrite septique) , thậm chí của các áp xe hậu phúc mạc (abcès rétropéritoniaux), của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (endocardite infectieuse) hay ngay cả của viêm màng não. Khoảng 10% các trường hợp được báo cáo bị nhiễm trùng da bởi tụ cầu khuẩn vàng đã gây nên một sự hủy hoại khớp và 5% đã dẫn đến tử vong. Hàng trăm trường hợp viêm gan siêu vi trùng B đã được báo cáo và, từ năm 2000, hai dịch bệnh do mycobactéries, ảnh hưởng lên hơn 70 người, đã được quan sát, căn bệnh mới này được đặc trưng bởi những mụn mủ (pustule) và những vết loét kéo dài trong nhiều tháng. Theo các chuyên gia, vậy đã đến lúc phải nhắc nhở các người hành nghề châm cứu những quy tắc vệ sinh để tránh những thảm họa này.
(SCIENCES ET AVENIR 6/2010)

9/ NGƯỜI BỆNH CỦA STRESS.

Một người đã từng bị một biến cố chấn thương (événement traumatisant) (sự qua đời của một người thân, những vết thương vật lý trầm trọng,…) đôi khi cảm thấy những hậu quả lâu dài sau đó : đó là rối loạn của sự căng thẳng sau chấn thương (trouble du stress post-traumatique ). Nạn nhân có thể sống lại tình huống gây căng thắng (situation stressante), bị những cơn ác mộng, thu mình lại, trốn chạy những người thân hay có những rối loạn về giấc ngủ và sự tập trung. Nạn nhân cũng thường bị nhiều loại bệnh khác nhau. Để hỗ trợ cho điểm sau cùng này, Monica Uddin, thuộc Đại Học Michigan, và các đồng nghiệp đã khảo sát quá trình méthylation (sự thêm vào một nhóm méthyle, CH3) của hơn 14.000 gène của 23 người đã từng bị hội chứng căng thẳng sau chấn thương (stress posttraumatique) và của 77 người không có rối loạn tâm thần.

Quá trình méthylation phản ảnh những sự thay đổi trong môi trường của cơ thể và biến đổi sự biểu hiện của các gène trong đó quá trình méthylation xảy ra. Các bệnh nhân bị stress có ít gène được méthylation hơn so với những người lành mạnh. Các gène không được méthylation, vì có liên quan trong hệ miễn dịch, nên các phòng ngự của cơ thể của những người bị stress ít được kích thích hơn.
(POUR LA SCIENCE 6/2010)

10/ ANGIOSCAN 3D CHO PHÉP THẤY RÕ HƠN CÁC ĐỘNG MẠCH VÀNH.

Mặc dầu sự phát triển của các kỹ thuật không xâm nhập như scanner hay IRM (imagerie par résonance magnétique), chụp mạch (angiographie) vẫn là phương pháp chuẩn thăm dò các động mạch vành. Một tiến bộ quan trọng mới đây được thực hiện với chụp mạch được gọi là quay (angiographie rotationnelle). Phương pháp này cho phép một cái nhìn toàn cảnh (vision paroramique) cây động mạch với sự sử dụng ít chất cản quan hơn và hạn chế sự bức xạ nơi bệnh nhân. Ngoài ra kỹ thuật này thu giảm phần chủ quan trong việc giải thích các hình ảnh bởi người quan sát.

Những kết quả thu được nơi khoảng 20 bệnh nhân xác nhận lợi ích của loại thu hình ảnh bằng cách quay vòng cung quang tuyến (arceau radiologique) trong khi tiêm thuốc cản quang. Các kết quả cũng cho thấy rằng sự tái tạo 3 chiều không gian (reconstruction 3D) hoàn toàn tự động là có thể được. Tỷ lệ phát hiện các thương tổn của các động mạch vành là 90% đến 100% với một tỷ lệ dương tính giả dưới 8%.
(SCIENCES ET AVENIR 4/2010)

Đọc thêm :

Quote

Thời Sự Y Học Số 153 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH ( 21/12 /2009 )

5/ SCANNER TIM, PHUƠNG PHÁP THAY THẾ ĐỂ NHÌN THẤY CÁC ĐỘNG MẠCH VÀNH.

Các máy chụp hình ảnh này cho phép khảo sát các động mạch và tránh trong một vài trường hợp chụp động mạch vành (coronarographie).

CARDIOLOGIE. Đó là câu chuyện của một người đàn ông 50 tuổi đến ngân hàng để xin mượn một số tiền quan trọng. Mặc dầu anh ta cảm thấy rất mạnh khỏe, nhưng nhà ngân hàng này đòi hỏi anh ta một bilan tim, vì lẽ anh có những tiền sử nhồi máu cơ tim trong gia đình. Điện tâm đồ, được thực hiện trong thử nghiệm gắng sức (épreuve d’effort), phát hiện những bất thường rất nhỏ. Trong những trường hợp như thế có phải đi đến chỗ thực hiện một chụp mạch vành (angiographie coronaire, còn được gọi là coronarographie) hay không, nghĩa là có phải chịu một thăm khám xâm nhập để xem xét các thành trong của các động mạch tưới máu tim, thăm dò này không phải là không có những biến chứng. Thầy thuốc chuyên khoa tim khi đó đề nghị với bệnh nhân một scanner động mạch vành, một thăm dò tim tương đối mới, cho phép, nhờ các hình ảnh thu được bởi scanner và được tái tạo theo 3 chiều không gian, thấy được toàn bộ các động mạch vành và mức độ thông máu của chúng.

Trong trường hợp bệnh nhân này, xét nghiệm này đã phát hiện một chứng hẹp quan trọng của thân chung của động mạch vành trái (động mạch chính của tim), cần phải thực hiện phẫu thuật bắt cầu (pontage) nhanh chóng. “ Scanner tim đặc biệt hữu ích đối với những bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ thấp hay trung bình, đối với họ một chụp động mạch vành (coronarographie) không nhất thiết là cần thiết, đã nói như vậy BS Jean-Louis Sabayrolles, đồng thời là thầy thuốc chuyên khoa tim và quang tuyến, người tiền phong trong nghiên cứu về các scanner tim (Centre cardiologique du Nord, Paris) và hiện đang làm việc với máy mới nhất được hiệu chính General Electric Healthe Care, cho phép làm giảm và đồng thời cải thiện chất lượng cùa hình ảnh và sự chính xác của chẩn đoán.

TRONG TRƯỜNG HỢP NGUY CƠ THẤP.

Ngày nay, tất cả các leader về chụp hình ảnh, đều có những máy chụp hình ảnh có khả năng khảo sát những động mạch vành quý báu mà không cần thiết bị xâm nhập. Các máy này, mà những nguyên mẫu đầu tiên có từ cách nay khoảng 10 năm, bắt đầu đạt trình độ thành thục, với khoảng 50 thiết bị trên lãnh thổ Pháp. Nhưng liệu chúng có cho phép chẩn đoán chính xác như chụp động mạch vành (coronarographie) hay không ? “ Có máy thôi không phải là đủ, BS Sablayrolles đã đảm bảo như vậy. Cần phải được đào tạo để sử dụng những kỹ thuật phức tạp này. Ngoài ra, hiệp hội tim và quang tuyến Pháp vừa thành lập một văn bằng liên đại học, dành cho các thầy thuốc chuyên khoa quang tuyến và chuyên khoa tim, để cho phép họ không những làm việc cùng nhau, mà còn thụ đắc những năng lực cần thiết cho sự sử dụng máy và lý giải các các hình ảnh.”

Tháng 8 vừa qua, nhóm của Centre cardiologique du Nord (Paris) đã công bố một công trình nghiên cứu trong tạp chí Radiology, so sánh hiệu quả của scanner tim với hiệu quả của chụp động mạch vành (angiogrphie coronaire). Công trình này, được tiến hành nơi 124 bệnh nhân tình nguyện có các triệu chứng tim, nhằm thực hiện trong kỳ đầu một scanner tim và so sánh những kết quả của nó với những kết quả của chụp động mạch vành (coronarographie) được làm trong kỳ hai. Những kết quả hoàn toàn đáng phấn khởi, mặc dầu thăm khám bằng scanner tim không thể thay thế hoàn toàn thăm khám bằng chụp động mạch vành. “ Giá trị tiên đoán (valeur prédictive) âm tính là 100%. Điều này có nghĩa la khi kết quả thăm khám bằng scanner tim là bình thường, ta chắc chắn rằng không có bệnh lý động mạch vành, BS Sablayrolles đã giải thích như vậy. Ngược lại, đứng trước những hẹp động mạch vành mức độ trung bình (hẹp 40 đến 60% lòng của động mạch), scanner thiếu sự chính xác để định lượng mức độ của hẹp. Vào lúc đó, điều quan trọng là các kết quả của scanner tim phải được đối chiếu với các triệu chứng và những thăm dò tim học khác. Ngược lại, khi mức độ hẹp trên 60%, thi nhất thiết phải thực hiện một chụp động mạch vành với mục đích xác nhận chẩn đoán bệnh và đồng thời điều trị bằng làm giãn động mạch bị hẹp và đặt các stent .”

Thăm khám bằng scanner tim cần tiêm một chất cản quang bằng đường tổng quát. Thăm khám chỉ cần vài phút, thời gian thu được những hình ảnh nói riêng là rất ngắn. Theo các chuyên gia, thiết bị này (scanner tim) sẽ không thay thế tất cả các chụp động mạch vành, vì chính thăm dò này còn cho phép thực hiện một động tác điều trị. Nhưng trong vài trường hợp, scanner tim có thể tránh việc nhờ đến chụp động mạch vành nhất là trong những trường hợp không chắc chắn hay có nguy cơ thấp. Sau cùng, mặc dầu máy scanner tim trị giá khoảng 900.000 euro, nhưng đối với bệnh nhân phí tổn thăm khám là 150 euro, hoặc gần 10 lần thấp hơn so với chụp động mạch vành.
(LE FIGARO 9/12 /2009)

6/ CÁC BỆNH NHÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH : THÀNH CÔNG ĐẦU TIÊN CỦA CÁC TẾ BÀO GỐC.

Việc sử dụng các tế bào gốc mang lại nhiều hy vọng. Trong hội nghị vừa qua của Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ, nhóm nghiên cứu Hoa Kỳ của GS Douglas Losordo (Cardiovascular Research Institute de Chicago) đã trình bày một công trình nghiên cứu vô cùng đáng phấn khởi : 167 bệnh nhân mạch vành, bị cơn đau thắt ngực nghiêm trọng, đã nhận các tế bào gốc được gọi là “ CD 34 ”, phát xuất từ tủy xương của chính họ và được biết là có khả năng kích thích sự tăng trưởng của những mạch máu nhỏ của cơ tim. Sau khi đã trích lấy từ tủy xương và thanh lọc, các tế bào gốc này được tiêm trở lại vào trong cơ tim của họ, trong 10 vị trí, đuợc xác định bằng một kỹ thuật cartographie của tim, cho phép định được những vùng cơ tim bị bệnh, có thể làm hồi phục được (còn sống) mặc dầu không được cấp đủ huyết quản. 12 tháng sau, và sau khi đã so sánh với những bệnh nhân đã nhận một placebo, những bệnh nhận được điều trị có một sự giảm đáng kể nhưng cơn đau thắt ngực, về thời gian cưng như tần số và một sự gia tăng gấp đôi hiệu năng của họ đối với gắng sức. Một sự thu giảm tỷ lệ tử vong cũng đã được ghi nhận.
(PARISMATCH 3/12-9/12 /2009)


BS NGUYỄN VĂN THỊNH (7/6/2010)

hồi sức cấp cứu phòng mổ mắt tai mũi họng tim mạch thận tiết niệu chuyên khoa chống nhiễm khuẩn tiệt trùng nhi khoa sản khoa cáng vận chuyển giường hồi sức cấp cứu máy đo độ bão hòa oxy máu bàn mổ hệ thống khí y tế máy gây mê giúp thở sản phẩm tiêu hao  Sinh hiển vi khám mắt Sinh hiển vi phẫu thuật Máy khúc xạ kế - javal kế Máy chiếu thử thị lực Máy soi đáy mắt, soi bóng đồng tử      Máy chụp huỳnh quang võng mạc  Máy siêu âm mắt Máy đo thị trường Máy laser điều trị mắt  Máy phaco và cắt dịch kính Dụng cụ phẫu thuật Thủy tinh thể nhân tạo Máy tập nhược thị Hệ thống khoan cắt nạo IPC - XPS 3000     Tay khoan cắt, nạo cho XPS 3000 và IPC  Mũi khoan, lưỡi cắt nạo cho XPS 3000 và IPC Monitor theo dõi thần kinh trong phẫu thuật tai, đầu, cổ Bộ dụng cụ phẫu thuật      Sản phẩm tiêu hao trong phẫu thuật TMH  Dụng cụ thay thế  Các loại đèn soi tai Máy sàng lọc thính lực trẻ sơ sinh Thiết bị phẫu thuật TMH Đèn phẫu thuật     Điện tim  Hệ thống điều trị điện sinh lý  Holter huyết áp  Ống thông điện sinh lý Hệ thống điều trị không can thiệp bệnh thiếu máu mạch vành # Máy tán sỏi Máy rửa màng lọc thận  Máy Giặt Vắt Tự Động Máy Sấy Công Nghiệp Máy Là Ga Máy giúp thở Cân thước đo trẻ sơ sinh  Máy sưởi ấm trẻ sơ sinh Đèn chiếu vàng da Máy đo độ bão hòa oxy máu Giường đa năng điều khiển điện HillRom 405  Giường đa năng điều khiển điện HillRom 900  Giường đa năng điều khiển điện HillRom 1000 Giường đa năng điều khiển điện HillRom CareAssist Giường đa năng điều khiển điện HillRom VersaCare  Giường đa năng điều khiển điện HillRom TotalCare Catheter tĩnh mạch trung tâm Dome đo huyết áp xâm lấn  Radical 7 Pronto 7 Rad 87 Sinh hiển vi khám mắt RS-1000 Sinh hiển vi khám mắt L-0185 Sinh hiển vi khám mắt L-0187  Inami L-0189 BM-900 bd900 bp900 bSinh hiển vi phẫu thuật Mắt L-0990 Sinh hiển vi phẫu thuật Mắt L-0980A Sinh hiển vi phẫu thuật Mắt ALLEGRA 90 Máy khúc xạ kế - giác mạc tự động Speedy KMáy javal kế BL-8001 Máy siêu âm A & A/B Máy đo thị trường tự động AP-5000C Máy laser quang đông VITRA Máy laser võng mạc 810nm Hệ thống mổ Phaco - Associate 2500 Compact System Máy tập nhược thị L-2510B Máy giặt vắt UC 20-125 Máy giặt vắt RC      Máy giặt vắt UW 35 -150 Máy g iặt vắt giảm chấn UX 18 -200  Máy sấy UNIMAC UT 25 - 170Máy là ga UD08F055 – UD20F126 Máy rửa/ khử khuẩn 250 lít   Máy rửa siêu âm 12/22 lít Máy rửa siêu âm 42/57 lít  Máy rửa ống nội soi loại nhỏ Máy hấp tiệt trùng loại 108/256 lít  Máy hấp tiệt trùng 575/766/958 L  Máy tiệt trùng nhiệt độ thấp sử dụng PA      Máy tiệt trùng nhiệt độ thấp sử dụng Hydrogen peroxide       Mô hình đặt nội khí quản người lớn Mô hình điều dưỡng Mô hình đào tạo  CPR  Mô hình tiêm dưới da  Mô hình đo huyết áp  HBP-9020   P1000 PLUS  HEART SCAN HCG-801  HEM-907  MÁY ĐO HUYẾT ÁP TỰ ĐỘNG CHUYÊN NGHIỆP MÁY CHẨN ĐOÁN XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH KHÔNG XÂM LẤN  MÁY ĐIỆN TIM  MÁY ĐO HUYẾT ÁP TỰ ĐỘNG ÁY XÔNG KHÍ DUNG  NHIỆT KẾ ĐIỆN TỬ     MÁY ĐO LƯỢNG MỠ - TRỌNG LƯỢNG CƠ THỂ # MÁY ĐẾM BƯỚC ĐI     MÁY MASSAGE XUNG ĐIỆN  ÁY XÔNG KHÍ DUNG NE-C29     NHIỆT KẾ ĐIỆN TỬ ĐO Ở TAI MC-510 MÁY ĐO HUYẾT ÁP TỰ ĐỘNG HEM-7300  CÂN ĐO TRỌNG LƯỢNG HN-283   
MÁY ĐẾM BƯỚC ĐI HJ-113      ÁY MASSAGE XUNG ĐIỆN HVF-128  MÁY XÔNG KHÍ DUNG NE-C25 MÁY ĐO HUYẾT ÁP TỰ ĐỘNG HEM-7080 NHIỆT KẾ ĐIỆN TỬ MC-343  CÂN ĐO LƯỢNG MỠ CƠ THỂ HBF-200  MÁY ĐẾM BƯỚC ĐI HJ-109  MÁY XÔNG KHÍ DUNG SIÊU ÂM NE-U17  Máy giặt vắt giảm chấn LM 6 - 85  hoi suc cap cuu phong mo mat tai mui hong tim mach than tiet nieu chuyen khoa chong nhiem khuan tiet trung nhi khoa san kho

 
    Cách phân biệt u cục lành tính và ác tính
    Những thành tựu mới trong phẫu thuật tim tại Singapore.
    Hỏng da vĩnh viễn vì đặt laptop lên đùi
    Cứu sống thai nhi trong cơ thể người mẹ đã chết
    Phát hiện nguồn gốc tế bào miễn dịch trong não
    Dạ dày nhân tạo
    “Tử dược” Mediator vẫn được bày bán!
    Những lời tâm huyết với các bạn trong và ngoài ngành Y
    Chăm sóc sốt xuất huyết tại gia đình, địa long, lá đu đủ chữa Sốt xuất huyết
    Mỡ trong máu, huyết áp, và tiểu đường
    Bức thư của một bác sĩ về hưu
    Giải Nobel y sinh học 2010 vinh danh người đem niềm vui cho người vô sinh
    Thuốc rẻ cho người nghèo
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 1 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 125 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 126 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 127 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 128 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 129 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 130 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 131 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 132
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 133
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 134
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 135
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 136
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 137
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 138
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 139
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 140
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 141
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 142
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 143
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 144
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 145
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 146
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 147
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 148
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 149
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 150
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 151
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 152
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 153
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 154
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 155
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 156
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 157
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 158
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 159
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 160
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 161
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 162
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 163
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 164
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 165
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 166
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 167
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 168
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 169
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 170
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 171
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 172
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 173
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 174
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 175
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 176
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 178
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 179
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 180
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 181
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 182
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 183
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 184
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 185
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 186
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 187
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 188
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 189
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 190
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 191
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 192
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 193
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 194
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 195
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 196
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 197
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 198
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 199
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 200
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 201
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 202
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 203
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 204
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 205
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 206
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 24 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 25 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 26 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 27 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 287 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 29 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 30 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
Công ty TNHH Thương mại và Dịch vụ kỹ thuật Việt Thái
Địa chỉ: Tầng 8, 434 Trần Khát Chân, Hai Bà Trưng, Hà Nội.
Điện thoại: (84.4) 3974 1454 - Fax: (84.4) 3976 2969