Ngôn ngữ:  
Sơ đồ web
Tìm kiếm sản phẩm
Liên kết website
Hỗ trợ trực tuyến
Yahoo   Nguyễn Minh Tuệ
Skype Mr Tuệ
Thông tin

 
 
 
 
BỘ ĐẾM
Đang trực tuyến : 97
Lượt truy cập: 1008413
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 182
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 182

BS NGUYỄN VĂN THỊNH


1/ BỆNH LOÃNG XƯƠNG : MỘT KHO CÁC LOẠI THUỐC PHÁT TRIỂN.

NHỮNG ĐIỂM MỐC

TÌNH DỄ VỠ XƯƠNG. Bệnh loãng xương (ostéoporose) là một bệnh thầm lặng. Được mô tả lần đầu tiên cách nay 60 năm, bệnh liên quan chủ yếu các phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh, nhưng cũng như các người đàn ông, và được đặc trưng bởi một sự hư hại của khối xương (masse osseuse), làm cho xương dễ vỡ và có nguy cơ gãy xương. Vài yếu tố nguy cơ hiện hữu : sự kiện người mảnh mai, có một nước da trắng, hút thuốc, sử dụng vài loại thuốc.

CÁC TRIỆU CHỨNG. 3 loại gãy xương chính đặc trưng của bệnh loãng xương. “ Gãy ở đầu trên xương đùi là nghiêm trọng nhất và thể hiện một vấn đề y tế cộng đồng đáng kể, GS Raoul Ghozlan, thầy thuốc chuyên khoa thấp khớp Paris, đã ghi nhận như vậy. Người ta ước tính rằng khoảng 1/3 phụ nữ và 1/6 người đàn ông sống đến 90 tuổi sẽ bị gây xương đùi." Tổn phí nhân mạng và kinh tế của những gãy xương này là đáng kể. “ Gãy cột sống hay lún đốt sống (tassement vertébral) có thể xảy ra sau một té ngã, một gắng sức tối thiểu. Lún đốt sống nói chung được thể hiện bởi triệu chứng đau cấp tính dữ dội, nhưng không phải luôn luôn là vậy, GS Ghozlan đã nói thêm như vậy. Sau cùng, gãy cổ tay tiếp theo sau té ngã với bàn tay duỗi, liên hệ các phụ nữ trong 85% các trường hợp.

PHÒNG NGỪA. Sự phòng ngừa phải bắt đầu ngay vào lúc bắt đầu của cuộc sống, bằng chế độ ăn uống và luyện tập thể dục. Nhưng hiện nay người ta nhấn mạnh vào vitamine D. “ Tần số của một sự thiếu hụt vitamine này thay đổi theo tuổi tác, nhưng liên hệ đến 60% những người trên 75 tuổi, ở Bắc bán cầu thường hơn Nam bán cầu, GS Ghozlan đã xác nhận như vậy. Vitamine D làm dễ sự hấp thụ của calcium xuyên qua niêm mạc ruột và sự gắn của calcium vào xương. Vitamine D cần thiết cho sự hoạt động chức năng tốt của cơ. ” Ngoài các loại thuốc trong những trường hợp bệnh loãng xương được xác nhận bằng ostéodensitométrie, sự duy trì một hoạt động vật lý suốt cả cuộc đời là cần thiết.

Tính chất dễ vỡ của xương này làm gia tăng nguy cơ gãy xương và surmortalité.

RHUMATOLOGIE. Bệnh loãng xương ảnh hưởng lên gần 3 triệu người Pháp, những chỉ 600.000 người biết bệnh và được theo dõi. Tuy vậy có những điều trị có khả năng làm giảm các nguy cơ bị gãy xương, biến chứng đầu tiên của sự làm dễ vỡ xương này. Trái với điều mà người tưởng, xương là một mô sống (tissu vivant). Nó ở trong tình trạng tái tạo dáng (remodelage) thường trực, dưới tác dụng của các tế bào : các hủy cốt bào (ostéoclaste), phá hủy mô xương cũ, và các tạo cốt bào (ostéoblaste), chế tạo một xương mới. Quá trình tái tạo dáng này bình thường được thực hiện một cách quân bình. Nhưng trong bệnh loãng xương, sự phá hủy thắng sự tái tạo, điều này gây nên một sự mất xương.

Trong số những thuốc điều trị hiện có, vài loại làm chậm lại sự phá hủy xương, như các biphosphonates hay raloxifène (Evista) (dành cho các phụ nữ). Một kháng thể nhằm phong bế sự tiêu huỷ xương, denosumab, đã được giấy phép đưa ra thị trường. Một loại thuốc khác dường như làm tái quân bình sự phá hủy và sự tái tạo, đó là ranélate de strontium (Protelos). Một loại thuốc duy nhất kích thích một cách thật sự sự tạo thành xương : tériparatide (Forsteo), tương ứng với phần hoạt tính của một kích thích tố tự nhiên đặc biệt có liên hệ trong sự kiểm soát nồng độ của calcium (parathormone). Thuốc này dành cho các trường hợp loãng xương nặng vì lẽ giá thuốc cao và cách cho thuốc (thuốc tiêm dưới da mỗi ngày).

Với một kho thuốc như thế, các thầy thuốc có những phương tiện để hành động. Tuy nhiên các người có nguy cơ phải đi khám bệnh bởi vì không có vấn đề phải điều trị tất cả mọi người. Phí tổn kinh tế vô cùng to lớn. Ngoài ra phải xét đến những tác dụng phụ. Thí dụ các biphosphonates, các thuốc được sử dụng nhất hiện nay, bị cáo buộc là đã gây nên các hoại tử xương hàm, tuy hiếm nhưng rất trầm trọng, nhưng với những liều lượng rất mạnh, như những liều lượng đôi khi được dùng trong ung thư học. Chúng cũng đã bị cáo buộc là đã gây nên những gãy xương đùi, nhưng mối liên hệ nhân quả đã không được xác lập.

Mặt khác, sự thiếu động cơ của những đương sự chủ yếu không phải là không đặt vấn đề. Vì các loại thuốc điều trị bệnh loãng xương không tác dụng lên các triệu chứng (đau đớn, tầm vóc...), nên các bệnh nhân không cảm nhận được lợi ích hàng ngày. Các xương rắn chắc hơn, những điều đó không được cảm thấy. Do đó nhiều người bỏ thuốc. “ Một sự nhận diện tốt hơn các bệnh nhân có nguy cơ cao bị gãy xương và nhất là, một sự giải thích tốt hơn về các lợi ích được mong chờ do đó là cần thiết, GS Christian Roux (khoa Thấp khớp, bệnh viện Cochin, Paris) đã giải thích như vậy. Điều đó còn quan trọng hơn đối với những người có thêm một bệnh mãn tính, đái đường, bệnh trầm cảm. Chứng bệnh loãng xương của họ quá thường bị lãng quên, trong khi sự xuất hiện của một gãy xương nơi những người này có thể có những hậu quả trầm trọng hơn.

CÔNG CUỘC NGHIÊN CỨU TIẾP TỤC.

Trong khi các thầy thuốc tìm cách nhận diện tốt hơn những người khả dĩ nhất hưởng hợi từ các loại thuốc, thì công cuộc nghiên cứu tiếp tục. “ Các cơ chế tái tạo dáng xương (remodelage osseux) ngày càng được biết rõ hơn. Nơi “ đường wnt ”, có can dự trong sự kích thích các tạo cốt bào và do đó trong sự tái tạo xương, nhiều đích hiện nay đang được nghiên cứu. Đích đầu tiên là sclérostine, một protéine được chế tạo bởi các tế bào của mô xương. Protéine này là một chất ức chế tự nhiên của sự sản xuất các tạo cốt bào và do đó hoạt động tái tạo xương. Các nhà nghiên cứu đã hiệu chính những kháng thể có khả năng phong bế protéine này và đang đánh giá các hiệu quả. Những dữ kiện đầu tiên đầy hứa hẹn, với hy vọng có một thứ thuốc từ nay đến 7 hay 8 năm nữa ”, GS Thierry Thomas (trưởng khoa thấp khớp, CHU Saint-Etienne) đã xác nhận như vậy.

Đích thứ hai là một DKK1, một protéine khác, ức chế sự tạo thành của các tạo cốt bào. Thành công phong bế được nó là đáng quan tâm bởi vì nó đóng một vai trò trong nhiều bệnh có liên quan đến bộ xương. Cái đích thứ hai này là đối tượng của những nghiên cứu quan trọng, có thể dẫn đến sự thương mãi hóa của các loại thuốc ở chân trời 2020-2025. Những công trình khác còn nhắm vào những chất trung gian khả dĩ của “ con đường wnt ” này...

Các nhà nghiên cứu không quên các hủy cốt bào, chịu trách nhiệm sự phá hủy xương. Nhiều chất ức chế của cathepsine k (một enzyme mà vai trò là cắt mô xương để tiêu huỷ nó tốt hơn) đã được phát triển. Chỉ vài chất ức chế đã vượt qua được những giai đoạn phát triển và như thế có thể xuất hiện trên thị trường trong năm năm đến, nếu tương quan lợi ích/nguy cơ tỏ ra dương tính. Sau cùng, người ta đã chứng tỏ rằng một kích thích tố thần kinh (neurohormone) như sérotonine (và điều hòa khí chất) cũng đóng một vài trò trên sự chuyển hóa xương.
(LE FIGARO 31/5/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về BỆNH LOÃNG XƯƠNG (OSTEOPOROSIS) - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây

2/ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ : ANGIO-MAMMOGRAPHIE : MỘT TIẾN BỘ TUYỆT VỜI !

BS Clarisse Dromain, trưởng khoa chẩn đoán quang tuyến của bệnh viện Gustave-Roussy de Villejuif, giải thích tiến bộ được thực hiện bởi tiêm một chất cản quang, cặp với chụp tuyến vú (mammographie).
Hỏi : Bắt đầu từ lứa tuổi nào và với nhịp độ bao nhiêu người ta khuyên chụp tuyến vú (mammographie).
BS Clarisse Dromain : Đối với những phụ nữ không thuộc vào một nhóm “ có nguy cơ ” (không mang một bất thường của các gène BRCA1 và BRCA2 hay không có những tiền sử gia đình bị ung thư vú), người ta khuyến nghị chụp tuyến vú (mammographie) hai năm một lần bắt đầu từ 50 tuổi. Nơi những phụ nữ khác (dễ bị thương tổn hơn), sự theo dõi này phải được bắt đầu sớm hơn, vào khoảng năm 30 tuổi, và cần những xét nghiệm sát nhau hơn, mỗi năm một lần. Và chụp tuyến vú khi đó phải được bổ sung bởi một siêu âm (échographie) hay IRM. Theo những dữ kiện mới nhất của châu Âu, sự điều tra phát hiện đại trà đã cho phép làm giảm tỷ lệ tử vong 20 đến 30% trong những vùng mà nơi đó sự tham gia của dân chúng là tốt.

Hỏi : Chụp tuyến vú quy ước (mammographie conventionnelle) là gì ?
BS Clarisse Dromain : Đó là một xét nghiệm X quang, được thực hiện với một kỹ thuật các tia X, cho phép có được những hình ảnh của vú trong tất cả bề dày của nó, tư thế chính diện và bên. Chính trong lúc khảo sát các tương phản giữa mô và tuyến vú mà người ta nhận diện những vôi hóa bé xíu (microcalcifications) và những nốt không điển hình (hai bất thường làm biến dạng mô tuyến ít hay nhiều). Các ung thư có thể xuất hiện dưới dạng các vôi hóa hay các nốt khả nghi.

Hỏi : Những nguy cơ sai lầm ở chỗ nào ?
BS Clarisse Dromain : Khoảng 20% các ung thư nhỏ không được nhận diện. Và điều đó vì nhiều lý do : hoặc là bởi vì tuyến vú, quá đặc (nhất là ở các phụ nữ dưới 50 tuổi), che dấu một nốt (nodule) hay một vôi hóa bé xíu (microcalcification). Hoặc (trong 5% các trường hợp) bởi vì khối u không thể thấy được lúc chụp tuyến vú : trong lúc phát triển, chúng đã không làm biến dạng tuyến bên trong vú, trong khi bình thường các ung thư gây nên một sự bất thường của kiến trúc. Nguyên nhân sai lầm khác : một sự giải thích sai hình quang tuyến. Người ta thấy rõ một bất thường nhỏ vài milimet, nhưng người ta xếp loại nó là hiền tính... Sai lầm này có thể ít hay nhiều các hậu quả. Nói chung, vài tháng sau, vào lúc lần khám tiếp theo, khối u, đã tiến triển, khi đó được chẩn đoán đúng đắn. Chụp tuyến vú có lẽ là một trong những xét nghiệm X quang khó giải thích nhất.

Hỏi : Trong những trường hợp nào (ngoài trường hợp các phụ nữ có nguy cơ), việc bổ sung chụp tuyến vú bằng siêu âm hay IRM là có ích ?
BS Clarisse Dromain : Siêu âm (échographie) phải bổ sung một cách hệ thống một chụp tuyến vú nơi các phụ nữ có đôi vú đặc, khó đọc và khi có chút ít nghi ngờ đối với thăm khám cổ điển hay quang tuyến. IRM (bằng cộng hưởng từ) được chỉ định khi vẫn còn nghi ngờ sau chụp tuyến vú và siêu âm. Với kỹ thuật này, tất cả các ung thư đều có thể thấy được ! Người ta thực hiện IRM bằng cách tiêm một chất cản quang cho phép thấy được các huyết quản nuôi dưỡng của một khối u : sự sinh mạch máu khối u (angiogenèse tumorale) chứng tỏ sự hiện diện của những tế bào ung thư.

Hỏi : Một kỹ thuật mới nhất ra đời : angio-mammographie là một tiến bộ tuyệt vời...
BS Clarisse Dromain : Vâng, xét nghiệm này cho phép tránh IRM đồng thời thu được cùng những thông tin. Phương thức nhằm tiêm một chất cản quang iode (bằng đường tĩnh mạch) trong khi thực hiện chụp tuyến vú quy ước số (mammographie conventionnelle numérique) (cho phép xử lý các hình ảnh theo ý muốn : phóng đại chúng, gia tăng sự tương phản (contraste)... Như thế người ta thấy rất rõ sự phân bố mạch (vascularisation) của các mô và của các khối u. Sự phát hiện các huyết quản nuôi dưỡng là điều quan tâm chủ yếu. Chính chúng, do làm phân tán của các tế bào ác tính, có một nguy cơ quan trọng. Chiến lược hiện nay là phát hiện các ung thư khi chúng còn ở tại chỗ (in situ), nghĩa là được khu trú bên trong các ống (canaux) hay các tiểu thùy của tuyến vú.

Hỏi : Những kết quả của các công trình nghiên cứu được tiến hành với angiomammographie là gì?
BS Clarisse Dromain : Công trình nghiên cứu mới nhất của chúng tôi tại bệnh viện Gustave-Roussy, được thực hiện cộng tác với Viện Curie, trên 150 phụ nữ bị một ung thư vú, đã cho những kết quả có sức thuyết phục, được trình bày ở hội nghị thế giới quang tuyến học ở Chicago. Ở hội nghị này chúng tôi đã so sánh những chẩn đoán được xác lập bởi những hình ảnh chụp tuyến vú quy ước với những hình ảnh thu được bởi angiomammographie. Với kỹ thuật sử dụng một chất cản quang này, người ta đã phát hiện 94% các khối u, so với 78% khi chụp tuyến vú cổ điển. Hiện nay, để so sánh sánh những kết quả của angio-mammographie với những kết quả của IRM, chúng tôi tham gia vào một công trình nghiên cứu quốc tế trên 300 phụ nữ.

Hỏi : Ở Pháp khi nào chúng ta sẽ có thể hưởng được kỹ thuật này ?
BS Clarisse Dromain : Vào cuối năm nay. Những máy chụp tuyến vú mới, được thương mãi hóa bởi General Electric, sẽ được sử dụng trong những bệnh viện và những phòng mạch tư.
(Paris Match 1/7-7/7/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về UNG THƯ VÚ (Breast Cancer) - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây

3/ MỘT CHẤT CHỈ DẤU MỚI CỦA UNG THƯ VÚ.

An Hendrix (khoa nội, U Gand) và một nhóm nghiên cứu đa khoa, tập hợp các nhà nghiên cứu của đại học Gand (Bỉ), của National Human Genome Research Institute (EU), của Imperial College London (Anh) và của Inserm (Pháp), đã khám phá ra một protéine đóng một vai trò quan trọng trong sự di căn hóa của ung thư vú.

Các protéine Rab điều phối sự tuần hoàn của các protéine trong tế bào. Công trình nghiên cứu về chức năng sinh học của Rab27B, một chất điều hòa tuần hoàn của protéine, đã cho thấy rằng chất này kích thích sự tăng trưởng và sự xâm nhập của các tế bào ác tính của tuyến vú dương tính với œstrogène (ER+: oestrogéno-positive). Một sự biểu hiện mạnh của Rab27B trong các khối u ER+ được liên kết với sự phát tán của các tế bào ung thư vào trong các hạch bạch huyết và với mức độ của khối u. Vài phụ nữ sản xuất protéine Rab27B là nhạy cảm hơn nhiều với tính chất ác tính của các khối u của vú so với những phụ nữ khác.

Khám phá mới này có thể mở đường cho các thuốc tốt hơn để kiểm soát các tế bào ung thư. Ung thư vú, ở quy mô thế giới, là ung thư thường xảy ra nhất. Ở Bỉ, có khoảng 9.000 trường hợp mới được chẩn đoán mỗi năm. Mức độ trầm trọng của bệnh được xác định bởi tỷ suất tăng trưởng của khối u và sự tăng sinh tế bào hướng về những mô khác.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 2/7/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về UNG THƯ VÚ (Breast Cancer) - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây

4/ BỆNH ALZHEIMER CÓ THỂ ĐƯỢC PHÁT HIỆN SỚM.

Một chất cản quang mới “ làm sáng lên ” các mảng amyloide chịu trách nhiệm căn bệnh Alzheimer.

Jozef (tên mượn) vừa được tiêm chất cản quang (produit de contraste) trước khi được đưa vào trong đường hầm bằng kim loại (tunnel métallique) của máy scanner (hay tomodensitomètre) của Hôpital de La Charité, bệnh viện lớn nhất và nổi tiếng nhất của Berlin. Chất cản quang này không phải là thông thường mà có tính chất cách mạng : đó là Florbetaben, một stilbène có đặc điểm hiếm hoi là, do ái tính, gắn vào peptide bêta-amyloide hiện diện trọng não bộ. Khi scanner cho thấy những “ lát ” hình ảnh số (images numériques) kế tiếp nhau, Florbetaben càng được làm sáng lên khi lượng amyloide hiện diện càng nhiều.

Thế mà các mảng bêta-amyloide, đó là dấu hiệu gần như không tranh cãi được của sự phát triển của bệnh Alzheimer. Có thể nói chính amyloide nhiên hậu phát triển một sức cản đối với những trao đổi điện giữa các neurone. Vào lúc khởi đầu của bệnh, não bộ lẩn tránh chướng ngại này. Nhưng với thời gian, không còn có những con đường vòng nào khác nữa. Trí nhớ, khí chất, nhưng cũng những chức năng vận động của người bệnh bị ảnh hưởng. Não bộ không còn có thể đảm nhận vai trò đài kiểm soát (tour de contrôle), gây nên những thương tổn nghiêm trọng nơi vài cơ quan, dẫn đến những bệnh lý nghiêm trọng, rồi tử vong.

Trước khi được sự chấp thuận của giới hữu trách dược phẩm, nếu giai đoạn thử nghiệm cuối cùng của Florbetaben xác nhận những kết quả tốt của giai đoạn 2, thì Florbetaben có thể là một công cụ thiết yếu, để không chỉ đánh giá tình trạng của bệnh nhân đã phát triển những triệu chứng của bệnh, thậm chí tác dụng của những thứ thuốc (tương lai) lên tiến triển của nó. Nhưng chủ yếu là để phát hiện sớm sự xuất hiện của bệnh nơi những bệnh nhân chưa có các triệu chứng.

Trên màn ảnh, đó là câu lời : mặc dầu Jozef chỉ có những rối loạn nhẹ của trí nhớ, nhưng scanner nói một cách rõ ràng là các mảng amyloide (có thể thấy rõ bằng màu vàng fluo nhờ chất Florbetaben), đã đọng trong não bộ của anh ta hay không. “ Người ta cho rằng giai đoạn tiền lâm sàng, trong đó amyloide ứ đọng mà các triệu chứng rõ ràng không được biểu hiện, kéo dài 10 đến 15 năm, trước khi một giai đoạn lâm sàng trong đó chức năng nhận thức (fonction cognitive) giảm sút mạnh mẽ. Chính trong những năm đó mà khám phá của chúng tôi sẽ cho phép mang lại những điều trị tương lai ”, BS Thomas Dyrks, giám đốc nghiên cứu chụp hình ảnh của Trung tâm thần kinh trung ương của Bayer Schering Pharma đã giải thích như vậy.

Sự hiện diện hay vắng mặt của amyloide cũng sẽ cho phép phân biệt bệnh Alzheimer với những loại sa sút trí tuệ khác : 1/3 những loại sa sút trí tuệ này (Parkinson, bệnh sa sút trí tuệ Lewy, bệnh sa sút trí tuệ trán-thái dương) không có liên hệ gì với bệnh Alzheimer và đòi hỏi những thái độ xử trí điều trị khác. Ngoài những nổi thống khổ của các bệnh nhân và các gia đình, bệnh Alzheimer còn là mot gánh nặng tài chánh : 25 triệu bệnh nhân (đến năm 2023, con số được dự kiến là 50 triệu) dẫn đến một chi phí 200 tỉ euro, trong đó chỉ ¼ dành cho những săn sóc thuần y tế, phần còn lại là do sự mất tính độc lập (perte d’autonomie) mà bệnh gây nên. Một thử thách thật sự đối với tương lai !
(LE SOIR 8/7/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về BỆNH MẤT TRÍ NHỚ (ALZHEIMER) - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây

5/ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT : MỘT LOẠT CÁC THUỐC MỚI.

Những tháng sắp đến hẳn sẽ có nhiều thuốc mới trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt. Trong những ung thư rất khu trú, ngoài sự cắt bỏ ngoại khoa, phóng xạ liệu pháp (radiothérapie) và curiethérapie, hay kỹ thuật mới đã ra đời, mà vị trí còn phải được xác nhận : sự phá hủy khối u bằng các siêu âm hội tụ có cường độ cao (ultrasons focalisés de haute intensité) (ablatherm) hay bằng liệu pháp lạnh (cryothérapie).

Kích thích tố liệu pháp (hormonothérapie) là điều trị chuẩn được sử dụng một cách hệ thống trong các ung thư di căn của tuyến tiền liệt. Trong những ung thư khu trú với nguy cơ di căn rất cao, khi được kết hợp với phóng xạ liệu pháp, kích thích tố liệu pháp (hormonothérapie) làm gia tăng tỷ lệ sống sót 15% và làm giảm nguy cơ tái phát 30%. Sự thiến hóa học (castration chimique) tạm thời hay vĩnh viễn này, không phải là không có những tác dụng phụ, hủy bỏ quá trình hoạt hóa của sự tăng trưởng khối u dưới tác dụng các androgène, bằng cách phong bế sự tổng hợp và tác dụng của các chất này.

Bên cạnh những điều trị chuẩn, các chất kháng androgène (antiandrogène) và các chất chủ vận của LH-RH) (agoniste de la LH-RH), hai loại thuốc mới đang được phát triển : “ Abiratérone tác dụng trực tiếp vào sự tổng hợp của androgène. Đã được đề nghị cho những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng nhất với những kết quả đặc sắc, thuốc này bây giờ được đánh giá trong các ung thư di căn nhưng chưa được điều trị bởi hóa học liệu pháp ”, thầy thuốc chuyên khoa ung thư tiết niệu thuộc viện Gustave-Roussy (Villejuif) đã xác nhận như vậy. Mặt khác, đang được đánh giá ở Hoa Kỳ trong những ung thư không đáp ứng với điều trị, một loại thuốc khác, MDV 3100, có tác dụng phong bế thụ thể của các androgène của khối u. “ Bởi vì MDV 3100 tác động lên trên cao của thượng nguồn, nên loại thuốc này hẳn phải có hiệu quả ngay ở các giai đoạn sớm của ung thư tuyến tiền liệt và góp phần rất nhiều trong điều trị loại ung thư này ”, GS Cussenot đã phấn khởi phát biểu như vậy. Theo ông, những thử nghiệm lâm sàng đầu tiên ở Pháp có thể bắt đầu vào năm 2011.

Ung thư tuyến tiền liệt từ lâu đã được xem như đề kháng hóa học liệu pháp (chimiorésitant). “ Ý niệm này đã thay đổi từ 10 năm qua, trước hết với sự xuất hiện của docétaxel (Taxotere) ; thuốc này, vào năm 2004, đã cho thấy tính hiệu quả của nó đối với những bệnh nhân bị các thể di căn trầm trọng nhất, mà thuốc làm gia tăng tỷ lệ sống sót 20% đồng thời làm giảm sự đau đớn. Một loại thuốc khác, cabazitaxel, đã đến bổ sung kho điều trị của chúng ta vào năm 2010. Một câu hỏi từ nay được đặt ra : có phải sử dụng nó sớm hơn nhiều hay không, trong những ung thư khu trú có nguy cơ cao bị di căn ? Những kết quả đầu tiên là đáng phấn khởi, nhưng chúng ta sẽ có câu trả lời từ nay đến một năm nữa, GS Fizazi, người điều hành công trình nghiên cứu này ở Viện Gustave-Roussy, đã xác nhận như vậy.

Trong điều trị các di căn xương, điều trị chuẩn bằng acide zoledronique (Aclasta, Zometa) làm giảm các biến chứng và sự đau đớn. Những kết quả của dénosumab, một chất ức chế sự chuyển hóa xương đang được phát triển, lại còn tốt hơn, theo công trình nghiên cứu được trình bày bởi GS Fiazi ở hội nghị mới đây của ASCO. Một loại thuốc khác, zibotentan, điều trị nhắm đích của các ung thu di căn trong trường hợp thất bại hormone liệu pháp, cũng được đánh giá ở Viện Gustave-Roussy. Các kết quả sẽ được biết trong 6 tháng nữa.

Trong miễn dịch liệu pháp (immunothérapie), Provenge, một vaccin điều trị mới mà lợi ích có thể so sánh với hóa học liệu pháp, được phát triển duy nhất ở Hoa Kỳ. Với sự bào chế cá thế hóa phức hợp, vaccin điều trị này đạt phí tổn quá đỗi 93.000 dollars cho mỗi bệnh nhân.
(LE FIGARO 14/6/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN (PROSTATE CANCER) - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây

6/ NGUY CƠ UNG THƯ PHỐI SAU PHÓNG XẠ LIỆU PHÁP.

Sự cải thiện của các phương tiện điều trị về ung thư vú cho phép các bệnh nhân sống lâu hơn, nhưng đồng thời làm gia tăng các nguy cơ bị một ung thư khác. Trong một duyệt xét tư liệu y học, Paul Lorigan và các cộng sự viên (Manchester, Vương quốc Anh) đã phân tích nguy cơ bị một ung thư phổi nơi những phụ nữ trước đó đã được điều trị vì một ung thư vú được phát hiện ở một giai đoạn sớm. Họ đã nghiên cứu hậu quả của liệu pháp được sử dụng (phẫu thuật, kỹ thuật phóng xạ liệu pháp đặc biệt, hóa học liệu pháp bổ trợ...) và vài yếu tố riêng cho các bệnh nhân (tuổi, hành vi nghiện thuốc lá...) trên nguy cơ phát triển một ung thư phổi, vào một giai đoạn sau này,

Các dữ kiện gợi ý rằng các kỹ thuật phóng xạ liệu pháp xưa cổ hơn được liên kết với một nguy cơ gia tăng quan trọng phát triển một ung thư phổi nơi phổi cùng bên (phổi bị nhận phóng xạ). Tuy nhiên không có bằng cố rõ ràng rằng các kỹ thuật hiện đại được liên kết với cùng nguy cơ này. Mặc dầu vậy, chứng nghiện thuốc lá tạo nên một nguy cơ quan trọng và làm gia tăng nguy cơ ung thư phổi nơi những người chịu một phóng xạ liệu pháp.

Về hóa học liệu pháp bổ trợ (chimiothérapie adjuvante), nó không được liên kết một cách đáng kể với một sự gia tăng của nguy cơ. Mặc dầu nguy cơ bị ung thư phổi gia tăng với thời gian trôi qua từ khi điều trị, nhưng yếu tố “ tuổi tác ” vào lúc trị liệu dường như không đóng một vai trò.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 2/7/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về UNG THƯ PHỔI (LUNG CANCER) - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây

7/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ GÂY ĐAU ĐỚN NƠI CÁC TRẺ SINH NON LÀM CHÚNG VỀ SAU TRỞ NÊN TĂNG NHẠY CẢM.

Bởi vì các em bé sinh non chịu những điều trị gây đau đớn ở đơn vị hồi sức, nên sau đó chúng trở nên nhạy cảm hơn với sự đau đớn so với các trẻ sinh đủ tháng. Đó là điều được chứng tỏ bởi một công trình nghiên cứu, được thực hiện trên 8 nhũ nhi sinh đủ tháng và 7 trẻ sơ sinh sinh non đã chịu những điều trị tăng cường (soins intensifs) trong ít nhất 40 ngày. Cuộc thí nghiệm, được tiến hành bởi Rebeccah Slater và nhóm nghiên cứu của ông ở đại học Londres, nhằm so sánh các phản ứng của chúng đối với những kích thích không đau đớn (stimuli non douloureux) (bằng cách sờ nhẹ các gót chân của chúng), với những kích thích đau đớn (stimuli douloureux) (bằng cách chích vào gót chân để trích lấy một mẫu nghiệm máu) (một động tác y khoa thông thường). Những kết quả, được ghi bởi điện não đồ, cho thấy rằng đáp ứng não bộ với sự đụng chạm là như nhau đối với tất cả các em bé, nhưng nơi các trẻ sinh non, đáp ứng này đối với đau đớn cao hơn. Những điều được quan sát này gợi ý rằng, sự kiện bị tiếp xúc quá sớm với một sự đau đớn vật lý gây nên một sự biến đổi trong đáp ứng với đau đớn, điều này giải thích những khác nhau về cảm giác được quan sát nơi những trẻ sinh non. Công trình nghiên cứu này hẳn phải cho phép một thái độ hợp lý hơn trong việc cho các thuốc giảm đau, cũng như một sự tối ưu hóa của điều trị đau đớn nơi nhóm các trẻ sinh non dễ bị thương tổn này.
(SCIENCE ET VIE 7/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về THAI PHỤ VÀ THAI NHI - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây

8/ SINH ĐẺ TẠI NHÀ GÂY NGUY CƠ CHO EM BÉ.

Những trường hợp tử vong quá mức chủ yếu là do những vấn đề hô hấp và một sự thất bại trong hồi sức, theo một công trình nghiên cứu của Hoa Kỳ.

OBSTETRIQUE. Những năm qua, càng ngày càng hợp thời trang trong các nước phương Tây, những trường hợp sinh đẻ tại nhà có lẽ dễ chịu hơn đối với các phụ nữ, nhưng chúng có thể nguy hiểm hơn cho các em bé.

Đó là kết luận phần nào gây lo ngại của một công trình nghiên cứu rộng lớn vừa được công bố on line trong American Journal of Obstetrics & Gynecology. Tỷ lệ tử vong sơ sinh được nhân lên gấp 3 lần lúc sinh tại nhà, so với một cuộc sinh đẻ ở nhà hộ sinh, BS Joseph Wax (Maine Medical Center, Portland) và các đồng nghiệp đã ước tính như vậy. Họ đã phân tích toàn bộ các dữ kiện có được về chủ đề này, ở Bắc Mỹ và châu Âu. Tổng cộng, công trình phân tích méta của họ đã bao gồm gần 550.000 trường hợp sinh đẻ, trong đó 342.056 đã được dự kiến sinh tại nhà và 207.551 được dự kiến sinh tại bệnh viện. Các kết quả rất là tương phản tùy theo ta quan tâm đến người mẹ hay em bé.

Điều chứng thực thứ nhất, các phụ nữ chọn sinh ở nhà, thường có sức khoẻ tốt hơn, họ có ít những yếu tố nguy cơ sản khoa hơn những phụ nữ dự kiến đẻ ở khoa sản bệnh viện. Các tác giả cũng ghi nhận rằng các cuộc sinh đẻ ở nhà thoải mái hơn đối với các bà mẹ, bởi vì ít bị médicalisé hơn so với ở bệnh viện.

Các động tác như péridurales, mổ lấy thai hay cắt tầng sinh môn như thế hiếm xảy ra hơn, điều này làm giảm tỷ lệ các biến chứng do sinh đẻ và sổ thai(nhiễm trùng, xuất huyết). Về các em bé được sinh ở nhà, chúng có một tỷ lệ sinh non và trọng lượng thấp lúc sinh hơi thấp hơn.

“ GIỚI HẠN, ĐÓ LÀ SỰ AN TOÀN ”

Tuy nhiên có một mặt trái, thế mà lại có tầm cỡ : nguy cơ tử vong sơ sinh (mortalité néonatale) (trong 4 tuần lễ đầu tiên sau khi sinh) là cao hơn nhiều. Mặc dầu biến chứng này là hiếm (tỷ lệ tử vong sơ sinh là khoảng 0,3 đối với 1000 trường hợp ở bệnh viện), nhưng tần số tăng lên gấp hai nơi các trẻ sinh ở nhà, và ngay cả gấp ba đối với những em bé không có các bất thường bẩm sinh. Những trường hợp tử vong quá mức ở nhà chủ yếu là do những vấn đề hô hấp và một thất bại trong hồi sức, theo các tác giả của công trình nghiên cứu.

“ Những kết quả này đặt ra câu hỏi về mối liên hệ giữa tỷ lệ tử vong sơ sinh cao sau khi sinh ở nhà và tỷ lệ thấp nhờ đến những can thiệp sản khoa trong nhóm này ”, BS Joseph Wax đã kết luận như vậy. “ Tỷ lệ quá mức tử vong sơ sinh hoàn toàn xác minh cảm tưởng của các thầy thuốc chuyên khoa sản, BS Jean Marty, tổng thư ký của Công doàn quốc gia các thầy thuốc chuyên khoa phụ sản ở Pháp, phàn nàn, cũng như những đồng nghiệp của ông ta, phải đối đầu với những trường hợp bi thảm đáng lý ra có thể tránh được. “ Chúng tôi thông hiểu mong ước của các phụ nữ muốn có một môi trường ít médicalisé hơn và ngoài ra đã có nhiều cố gắng nhân bản hóa trong các khoa sản trong những năm gần đây, Jean Mary đã tiếp tục phát biểu như vậy. Nhưng mặt hạn chế, đó là sự an toàn. Trong trường hợp có vấn đề, sự kế cận với các phương tiện là một yếu tố thiết yếu.” Một ý kiến phần lớn được chia sẻ bởi GS Philippe Descamps, trưởng khoa phụ sản của CHU d’Angers. “ Trong sản khoa, ta không thể thấy trước tất cả mọi chuyện. Ngay cả khi tất cả các đèn báo ở màu xanh, vẫn có thể xảy ra một thảm họa ”, ông đã nhấn mạnh như vậy. Để tôn trọng mong ước của các bệnh nhân mình muốn được sinh đẻ một cách ít médicalisé hơn, GS Descamps đã tạo ra trong khoa của ông một “ khoảng sinh lý ” (espace physiologique), trong đó thái độ điều trị nhẹ nhàng hơn, “ nhưng rất an toàn vì lẽ nhóm y tế vẫn ở kế cận các bệnh nhân ”.

Ở Pháp, mặc dầu một nhu cầu gia tăng, các sinh đẻ tại nhà dường như không nhiều. Trong Pays de la Loire, những trường hợp sinh tại gia là khoảng 100 lần sinh mỗi năm, hoặc 0,25% của các trường hợp sinh đẻ trong vùng.

Một công trình nghiên cứu khác, được tiến hành cuối năm 2008 bởi Conseil national de l’Ordre des Sages femmes nơi 1.600 nữ hộ sinh hành nghề tự do kết luận rằng chỉ 4% trong số các nữ hộ sinh này thực hiện sinh đẻ tại nhà, hoặc 1000 trường hợp sinh mỗi năm. “ Trên nguyên tắc chúng tôi không chống đối việc làm này trong một bối cảnh an toàn, nhưng ngày nay có nhiều lạm dụng ”, Conseil de l’Ordre des sages-femmes đã nói như vậy.

Hiện nay, các nữ hộ sinh muốn thực hiện sinh đẻ tại nhà đụng phải hàng rào từ phía các nhà bảo hiểm nghề nghiệp : số tiền đóng bảo hiểm khoảng 19.000 euro, gần 20 lần nhiều hơn để bảo hiểm những cuộc sinh đẻ trong một cơ sở y tế.
(LE FIGARO 3/7/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về THAI PHỤ VÀ THAI NHI - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây

9/ TIỀN SẢN GIẬT : VITAMINE KHÔNG ÍCH LỢI.

Đó là một hy vọng hão : những công trình nghiên cứu đầu tiên đã cho thấy rằng lúc sử dụng các vitamine C và E giữa tuần thứ 8 và 22 của thai nghén, một bộ phận quan trọng của những bà mẹ tuơng lai bị một bệnh đái đường loại 1 (bẩm sinh) sẽ tránh được nguy cơ tiền sản giật (prééclampsie). Bệnh này được đặc trưng bởi một huyết áp tâm thu trên 140 mmHg hay một huyết áp tâm trương trên 90, phối hợp với một protéine-niệu (protéinurie : protéine quá mức trong nước tiểu). Đó không phải là một nguy cơ bình thường : trong thể nghiêm trọng của nó, bệnh này gây nên những rối loạn thần kinh-cảm giác (trouble neuro-sensoriel) như đau đầu, rối loạn thị giác và những rối loạn thận như vô niệu hay suy thận mãn. Nguy cơ đối với trẻ em cũng rất cao, do sinh thiếu tháng (hay sinh trước dự kiến để cứu người mẹ).

Người ta vẫn không biết một cách chính xác tại sao, nhưng nguy cơ này, liên hệ đến 5% các sinh đẻ “ bình thường ”, được nhân lên gấp ba nơi những bệnh nhân có bệnh đái đường loại 1. Đó là một biến chứng đôi khi khiến những bệnh nhân này không muốn có thai, mặc dầu họ thành công làm chủ được bệnh đái đường của họ. Một quyết định khó khăn gây nên sự đau khổ tâm lý, điều mà ta có thể tưởng.

Người ta biết rằng bệnh đái đường loại 1 là một bệnh tự miễn dịch (maladie auto-immune) : cơ thể chống lại các thành phần của chính mình, mà nó không nhận ra đó là những thành phần lạ. Một trong những hướng nghiên cứu là chống lại stress oxydatif, có thể góp phần vào bệnh đái đường nhưng cũng làm gia tăng các nguy cơ tiền sản giật. Vậy ý tưởng là cho 1g vitamine C và 400 đơn vị vitamine E giữa tuần lễ thứ 8 và 22, nhằm làm sụt giảm nguy cơ và mang nguy cơ trở lại nguy cơ của một “ người mẹ bình thường ”.

Trong 25 trung tâm tiền sinh (centre anténatal) ở Anh, 379 phụ nữ đã nhận những chất bổ sung này. Nhưng những kết quả đã gây thất vọng : tỷ lệ tiền sản giật là tương tự (15%) với nhóm kiểm chứng (groupe contrôle) (nhóm này không nhận một chất bổ sung nào). Tỷ lệ cao huyết áp vẫn không thay đổi (11%). Chỉ có tỷ lệ trọng lượng thấp lúc sinh (6% thay vì 10%) dường như đã giảm nơi những bà mẹ đã nhận các vitamine.

“ Nhưng những kết quả nhìn chung gây thất vọng này che dấu rằng nơi các người mẹ vốn đã có một tý lệ các chất chống oxy hóa (antioxydant) thấp rất rõ rệt trước khi sử dụng các chất bổ sung, tỷ lệ tiền sản giật đã giảm một cách đáng kể, David McCance, thuộc Trung tâm nội tiết học và bệnh đái đường thuộc Royal Victoria Hospital (Belfast), tác giả chính của công trình nghiên cứu này, được công bố trong The Lancet, đã nói như vậy

Một chế độ ăn uống đa dạng nhiều chất chống oxy hóa (antioxydant) có thể mang lại những lợi ích không thể được thực hiện bởi các chất bổ sung. Rõ ràng là việc sử dụng các chất bổ sung bắt đầu từ tuần lễ thứ tám của thai nghén dầu sao dường như cũng can thiệp quá muộn để làm biến đổi quá trình bệnh lý của phần lớn các bệnh nhân bị bệnh đái đường.
(LE SOIR 6/7/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về THAI PHỤ VÀ THAI NHI - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây

10/ MỘT THIẾU NỮ KHÔNG GIÀ.

Trường hợp, duy nhất trên thế giới, của một thiếu nữ đã giữ bề ngoài của một em bé, có thể cho phép nhận diện tốt hơn các gène của sự lão hóa.

Chúng ta sẽ có thể khám phá ra bí mật của sự lão hóa ở trong lòng của ADN của một thiếu nữ ? Câu trả lời trong một năm nữa, Richard F.Walker, giáo sư thuộc đại học y khoa miền nam Florida (Hoa Kỳ), đã trình bày các công trình rất hứa hẹn nhân colloque của Royal Society de Londres. Người thầy thuốc đã nghiên cứu một trường hợp duy nhất trên thế giới : một bệnh nhân nữ tên gọi Brooke Greenberg. Sinh ngày 8 tháng giêng năm 1993 trong tiểu bang Maryland, vào năm 17 tuổi, cô ta vẫn giữ bề ngoài vật lý của một em bé 1 tuổi.

Từ khi bố mẹ của cô ta tiết lộ tình trạng của con mình (cô ta không già đi), các công trình nghiên cứu đã gia tăng. Năm 2009, Richard đã công bố một tổng hợp đầu tiên. Ngoài những kết quả khác ra, ông ta đã cho thấy rằng mặc dầu bề ngoài của cô ta (76 cm đối với 7,3kg), cô Brooke có bộ răng và các tế bào xương của một đứa bé từ 8 đến 10 tuổi. Do khả năng vận động của cô ta bị hạn chế, cô không thể bước nếu không có ai giúp đỡ. Chụp ảnh não bộ đã cho thấy một sự khiếm khuyết trong sự thành thục của thể chai (corps calleux) (các sợi thần kinh nơi hai bán cầu đại não) và sự myéline hóa của các neurone (myélinisation : sự che phủ các sợi thần kinh bởi myéline để làm gia tăng tính hiệu quả của sự truyền thần kinh). “ Sự phát triển nhận thức (développement cognitif) của Brooke ở mức tối thiểu. Cô ta có thể nhận biết bố mẹ mình, có thể nhìn mình trong gương, có thể phát âm để gây sự chú ý và mỉm cười hay cười năm thì mười họa.” Nhưng tuổi trí tuệ (âge mental) được ước tính dưới 12 tháng.

Những bất thường này phát xưất từ đâu ? Bí mật. Sự phân tích 46 nhiễm sắc thể của Brooke đã cho thấy rằng chúng đều bình thường. Nhưng các télomère của những nhiễm sắc thể của các fibroblaste là ngắn hơn so với những télomère của các trẻ cùng lứa tuổi. “ Tất cả những yếu tố này cho thấy rằng thân thể của cô ta không phát triển như một đơn vị được điều phối (une unité coordonnée) mà đúng hơn là như các bộ phận độc lập bị làm mất đồng bộ (désynchronisé) ”, người thầy thuốc đã tóm tắt như vậy. Nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết cho rằng một sự biến dị di truyền nơi một “ chef d’orchestre của sự phát triển ” có thể là nguyên nhân của sự “ làm mất đồng bộ ” (désynchronisation) này. Vấn đề còn lại là phải nhận diện nó. “ Chúng tôi đang séquencer bộ gène của Brooke để định vị trí của biến dị này, Richard Walker đã giải thích như vậy. Sau đó cúng tôi sẽ hành xử với cùng các gène nơi chuột để xem ta có thu được những con vật với tuổi thanh xuân kéo dài vĩnh viễn hay không. ” Richard Walker sẽ loan báo sự nhận diện của biến dị này trong những tháng đến. Ngược lại, “ trắc nghiệm và xác định vai trò của các gène được nhận diện cần ít nhất một năm. Sự biến dị được khám phá sẽ được sử dụng như một chỉ dấu để nhận diện các gène kiểm soát sự lão hóa bình thường ”. Quá chậm đối với Brooke, người thầy thuốc đã lấy làm tiếc phát biểu như vậy. “ Cô ta sẽ không được hưởng khám phá này bởi vì sự biến dị đã gây nên nơi cô ta quá nhiều tổn hại không thể sửa chữa được. ”
(SCIENCE ET AVENIR 7/2010 )

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (12/7/2010)
 
    Cách phân biệt u cục lành tính và ác tính
    Những thành tựu mới trong phẫu thuật tim tại Singapore.
    Hỏng da vĩnh viễn vì đặt laptop lên đùi
    Cứu sống thai nhi trong cơ thể người mẹ đã chết
    Phát hiện nguồn gốc tế bào miễn dịch trong não
    Dạ dày nhân tạo
    “Tử dược” Mediator vẫn được bày bán!
    Những lời tâm huyết với các bạn trong và ngoài ngành Y
    Chăm sóc sốt xuất huyết tại gia đình, địa long, lá đu đủ chữa Sốt xuất huyết
    Mỡ trong máu, huyết áp, và tiểu đường
    Bức thư của một bác sĩ về hưu
    Giải Nobel y sinh học 2010 vinh danh người đem niềm vui cho người vô sinh
    Thuốc rẻ cho người nghèo
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 1 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 125 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 126 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 127 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 128 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 129 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 130 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 131 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 132
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 133
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 134
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 135
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 136
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 137
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 138
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 139
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 140
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 141
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 142
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 143
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 144
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 145
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 146
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 147
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 148
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 149
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 150
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 151
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 152
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 153
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 154
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 155
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 156
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 157
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 158
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 159
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 160
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 161
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 162
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 163
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 164
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 165
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 166
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 167
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 168
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 169
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 170
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 171
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 172
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 173
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 174
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 175
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 176
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 177
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 178
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 179
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 180
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 181
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 183
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 184
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 185
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 186
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 187
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 188
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 189
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 190
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 191
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 192
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 193
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 194
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 195
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 196
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 197
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 198
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 199
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 200
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 201
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 202
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 203
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 204
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 205
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 206
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 24 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 25 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 26 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 27 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 287 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 29 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 30 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
Công ty TNHH Thương mại và Dịch vụ kỹ thuật Việt Thái
Địa chỉ: Tầng 8, 434 Trần Khát Chân, Hai Bà Trưng, Hà Nội.
Điện thoại: (84.4) 3974 1454 - Fax: (84.4) 3976 2969