Ngôn ngữ:  
Sơ đồ web
Tìm kiếm sản phẩm
Liên kết website
Hỗ trợ trực tuyến
Yahoo   Nguyễn Minh Tuệ
Skype Mr Tuệ
Thông tin

 
 
 
 
BỘ ĐẾM
Đang trực tuyến : 93
Lượt truy cập: 1008409
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 183
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 183

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

1/ BỆNH VIÊM ĐỘNG MẠCH (ARTÉRITE) KHÔNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHIỀU.

NHỮNG ĐIỂM MỐC

VIÊM ĐỘNG MẠCH (ARTÉRITE). Bệnh động mạch gây tắc (artériopathie oblitérante) của các chi dưới là một bệnh đang trong thời kỳ bành trướng. Bệnh viêm động mạch gây bệnh cho 27 triệu người ở châu Âu và Bắc Mỹ, trong đó 800.000 người ở Pháp. Một cách chính thức. Bởi vì số bệnh nhân không biết là mình có bệnh ba lần cao hơn. Bệnh này, được đặc trưng bởi một sự tắc dần dần của một hay nhiều động mạch của chi dưới bởi một mảng xơ mỡ (plaque d’ahérome), được thể hiện bởi những chuột rút, những đau đớn nơi các bắp chân lúc bước, để cuối cùng gây tàn phế khi buộc bệnh nhân phải dừng lại một cách đều đặn. Khi đó người ta gọi là sự đi khập khiễng đoạn hồi (claudication intermittente).

CHẨN ĐOÁN. Khi các bệnh nhân có những triệu chứng như thế, người thầy thuốc phải đảm bảo rằng sự tuần hoàn đuợc thực hiện tốt ở các cẳng chân, bằng cách nhìn màu sắc, nhiệt độ của chúng. Ngoài ra, nếu tỷ suất giữa huyết áp nơi mắc cá chân (IPS : index de pression systolique à là cheville, chỉ số áp suất thu tâm ở mắc cá chân) và áp suất đo được nơi cánh tay dưới 0,90, khi đó các thầy thuốc đánh giá rằng có một viêm động mạch.

PHÒNG NGỪA. Chứng nghiện thuốc lá là một yếu tố nguy cơ quan trọng của viêm động mạch cũng như bệnh đái đường, tăng cholestérol-huyết, bệnh béo phì, bệnh cao huyết áp. Tất cả những yếu tố này phải được điều trị bằng cai thuốc lá, tập thể dục và các loại thuốc, thí dụ như các statine.

ĐIỀU TRỊ. Đó là tránh không để cho sự hẹp của các động mạch trở nên trầm trọng, bằng cách xử trí các yếu tố nguy cơ, và cũng bằng cách giúp máu lưu thông tốt hơn nhờ các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (antiagrégants plaquettaires). Bước đi đều đặn được khuyến nghị. Một sự theo dõi là cần thiết để phát hiện sớm những biến chứng như tắc hoàn toàn một động mạch, khi đó sẽ cần phải thực hiện một điều trị ngoại khoa nội huyết quản (traitement chirurgical endovasculaire).

Bệnh viêm động mạch gây tắc (artérite oblitérante) của các chi dưới, thường không có triệu chứng, trong những trường hợp thái quá dẫn đến sự cắt cụt chi.

CARDIOLOGIE. Ở Pháp, 800.000 bệnh nhân bị một viêm động mạch, còn được gọi là bệnh động mạch gây tắc (artériopathie oblitérante) của các chi dưới, đã tiến triển nhiều, được biết và được điều trị. Nhưng có đến 3 lần nhiều hơn những người trưởng thành với một viêm động mạch cũng nguy hiểm, nhưng không được chẩn đoán hoặc đang tiến triển nhưng không gây triệu chứng. Đặc biệt có nguy cơ là những người đàn ông trên 50 tuổi (chiếm 80% các bệnh nhân ) , những người hút thuốc (hay những người đã từng hút thuốc) và những người bị bệnh đái đường.

Bệnh viêm động mạch không tha miễn các phụ nữ lẫn những người trẻ tuổi nhất. “ Thế mà vấn đề không phải sự kiện một động mạch bị bít ở một chi dưới tự bản thân nó là trầm trọng, mà sự kiện không có một lý do gì để các động mạch khác được tha miễn mới là nghiêm trọng, BS Jean-Laroche, thầy thuốc chuyên khoa mạch máu, chủ tịch của Hội đồng quốc gia y khoa huyết quản, và BS Jean –Marie Cardon, chủ tịch của Hiệp hội ngoại khoa, đã tổ chức hội nghị lần thứ 25 từ 12 đến 15 tháng sáu ở Nimes, đã nhấn mạnh như vậy.Trong tất các các chỉ dấu nguy cơ tim-mạch, một viêm động mạch của một chi là nghiêm trọng nhất. Thật vậy, cứ hai viêm động mạch thì một có những thương tổn động mạch trên một địa phận khác của cơ thể.”

ĐAU ĐỚN.

Lúc khởi đầu, có thể có một viêm động mạch mà không có một triệu chứng nào. Rồi thì, chính một sự đau đớn hay một vướng víu khó chịu nơi bắp chân, xuất hiện sau khi đã bước nhiều trăm mét, được gọi là sự đi khập khiễng đoạn hồi (claudication intermittente), lúc đi lên dốc hay khi bước nhanh, lên tiếng báo động. Nhưng, vì sự đau đớn biến mất sau khi nghỉ vài phút, nên nhiều người nghỉ rằng đó là một chuột rút (crampe musculaire) không quan trọng và không nói cho thầy thuốc của mình về triệu chứng này. Họ chỉ cần bước ít xa hơn và tự sử dụng những thuốc chống đau.

Đối với BS Laroche, đó là thái độ tệ hại nhất. “ Bởi vì, mặc dầu không có gì đã xảy ra, nhưng sự đau đớn sẽ xuất hiện với những khoảng cách bước càng ngày càng ngắn dần. Thật vậy, khẩu kính của các động mạch tưới nuôi các cơ của các cẳng chân bị hẹp lại dần dần, điều này giải thích chứng chuột rút ở bắp chân và tiến triển đưa đến tắc động mạch. ” Để không phải đi đến tình trạng như vậy và để bệnh tiến triển với nguy cơ mất một cẳng chân vì phải cưa cụt, trong những trường hợp cực kỳ, điều chủ yếu là phải báo cáo với thầy thuốc mọi chứng chuột rút được nghi ngờ. Và ở tuổi 45, phải đi thăm khám ngay, nếu là người nghiện thuốc lá (kể cả cannabis) và/hay bị bệnh đái đường, để được kiểm tra các động mạch ở cẳng chân. Mục đích của người thầy thuốc là tìm kiếm những yếu tố nguy cơ khác. Đó là trường hợp nếu như bạn là người bị bệnh cao huyết áp, nếu như bạn có quá thừa cholestérol xấu, nếu như bạn bị tăng thể trọng hay sống nhàn rỗi không hoạt động. Cũng vậy nếu như bạn đã từng bị một nhồi máu cơ tim hay một tai biến mạch máu não, nếu như bạn đã bị những đợt kẹt máy sinh dục (pannes sexuelles) đối với những người đàn ông hay lại nữa nếu như có những tiền sử gia đình tim-mạch. Sự thính chẩn các mạch ở cẳng và chân, cũng như sự đo huyết áp ở mắc cá chân là điều bắt buộc : một thầy thuốc gia đình có thể phụ trách điều đó nếu ông ta có một doppler.

NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ.

Khi tỷ số giữa huyết áp ở mắc cá chân (IPS : index de pression systolique à là cheville) và huyết áp được đo ở cánh tay dưới 0,90, có một viêm động mạch. Trong trường hợp này, ý kiến của thầy thuốc chuyên khoa huyết quản và chuyên khoa tim là cần thiết bởi vì một thương tổn của các động mạch cảnh tưới máu não và của các động mạch vành tưới máu tim lần lượt được phát hiện trong 15% và trong 50 % các trường hợp.

Như thế, những nạn nhân của bệnh viêm động mạch có một nguy cơ tử vong tim mạch nhân lên gấp mười lần : 10 năm sau khi xuất hiện một chứng chuột rút ở bắp chân, tỷ lệ tử vong là 60% nếu không làm gì cả, trong khi nếu được điều trị thích ứng, nguy cơ gia tăng này có thể được kiểm soát. Thí dụ, chỉ cần kê đơn một thuốc kháng ngưng kết tiểu cầu (antiagrégant plaquettaire) cũng làm giảm 15% nguy cơ tử vong do nhồi máu cơ tim hay tai biến mạch máu não và làm giảm 30% nguy cơ bị di chứng do những tai biến này. Lại còn tốt hơn nếu, như Haute Autorité de santé đã khuyên, thuốc chống ngưng kết tiểu cầu được phối hợp với một statine có tác dụng kiểm soát nồng độ cholestérol xấu (LDL) và gia tăng khoảng cách bước (périmètre de marche), cùng với một thuốc thuộc loại inhibiteur de l’enzyme de conversion, một tác nhân bảo vệ tim mạch.

3 loại thuốc này phải được dùng mỗi ngày và suốt đời, cũng như sự điều chỉnh của các yếu tố nguy cơ. Không có lựa chọn nào khác. “ Vài thử nghiệm đã được bắt đầu trên những nhóm nhỏ các bệnh nhân, với các loại thuốc sinh huyết quản (médicament de l’angiogenèse) (được gọi như thế bởi vì chúng kích thích sự tăng sinh của những huyết quản mới ) và với những tế bào gốc (liệu pháp tế bào : thérapie cellulaire) để chế tạo những mạch máu mới đến thay thế nhưng mạch máu bị tắc. Nhưng mặc dầu các loại thuốc này có thể sẽ có dùng trong 4 hay 5 năm nữa, nhưng chúng sẽ vẫn được dành cho những bệnh nhân có một bệnh viêm động mạch tiến triển, với một nguy cơ quan trọng bị cắt cụt chi ”, BS Laroche đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 28/6/2010).

2/ ALZHEIMER VÀ PARKINSON : NHỮNG HIỆU QUẢ PHÒNG NGỪA CỦA VITAMINE D.

Hai công trình nghiên cứu tiết lộ rằng những người bị thiếu vitamine D dễ bị hơn những bệnh thoái hóa thần kinh này (maladie neurodégénérative).

[g]NEUROLOGIE. [/g] Vitamine D có những tác dụng bảo vệ đối với các gãy xương, các bệnh tim mạch, vài loại ung thư, bệnh đái đường, chứng trầm cảm...Gần một thế kỷ sau khi được khám phá trong những năm 1930, vitamine D không ngừng tiết lộ những lợi ích của nó. Những lợi ích sau hết : hai công trình được công bố tuần này làm nổi rõ vai trò khả dĩ của vitamine D trong sự phòng ngừa các bệnh lý thoái hóa thần kinh như bệnh Parkinson và bệnh Alzheimer. Những kết quả này càng đáng quan tâm nhất là khi sự thiếu hụt, thậm chí sự thiếu thật sự vitamine này thường xảy ra ở Bắc bán cầu. Ở Pháp, tỷ lệ được ước tính là 30% trong số những người trưởng thành sống ở phía bắc Paris. Tỷ lệ này leo lên 50% nơi những phụ nữ mãn kinh, 75% trong trường hợp loãng xương và gần 100% nơi những người già sống trong các nhà dưỡng lão. Trên thế giới, một tỷ người bị liên hệ.

David Llewellyn, thuộc đại học Exeter (Vương quốc Anh) và các đồng nghiệp Hoa Kỳ và Ý đã thăm dò những mối liên hệ giữa nồng độ vitamine D trong máu và sự suy đồi khả năng nhận thức (déclin cognitif) nơi 858 người Ý hơn 65 tuổi. Sự tiến triển của các hiệu năng trí tuệ đã được theo dõi bởi 3 trắc nghiệm trong đó có trắc nghiệm cổ điển MMSE (Mini Mental state evaluation), đánh giá sự định hướng trong không gian và thời gian, khả năng học tập (apprentissage), trí nhớ, sự chú ý, khả năng tính toán...

Sau 6 năm nghiên cứu, những người với một sự thiếu hụt nghiêm trọng vitamine D (nồng độ trong máu dưới 25 nanomole mỗi lít), có một nguy cơ được nhân lên 1,6 lần bị một sự sa sút của số điểm vào lúc trắc nghiệm MMSE, so với những người có nồng độ bình thường (hoặc 75 nmol/l). Những trắc nghiệm khác trong đó có trắc nghiệm về tính uyển chuyển của trí tuệ (flexibilité mentale) cũng bị rối loạn, ở một mức độ ít hơn, nơi những nhóm người bị thiếu hụt. “ Các thiếu hụt vitamine D là một mục tiêu điều trị rất đầy hứa hẹn để phòng ngừa các sa sút trí tuệ (bệnh Alzheimer), BS Llewellyn đã đánh giá như vậy. Huống hồ là việc cho bổ sung này ít tốn kém, không nguy hiểm và nhất là nó đã chứng tỏ các lợi ích để làm giảm nguy cơ té ngã, gãy xương và tử vong.” Đối với các nhà nghiên cứu, cần phải khẩn trương tiến hành những nghiên cứu mới trong lãnh vực này, xét vì dịch bệnh Alzheimer đã được loan báo. Trên thế giới, khoảng 35 triệu người bị bệnh Alzheimer (trong đó hơn 800.000 ở Pháp), một con số theo dự kiến sẽ tăng gấp đôi từ nay đến 2030. “ Đó là công trình nghiên cứu đầu tiên về chủ đề này và đáng quan tâm, GS Jean-Marc Orgogozo (thầy thuốc chuyên khoa thần kinh, CHU de Bordeaux) đã xác nhận như vậy.

NHỮNG KẾT QUẢ CHỨNG MINH..

Song hành, các tác giả Phần lan vừa công bố trong Archives of Neurology một công trình nghiên cứu quan sát rộng lớn về những mối liên hệ giữa nồng độ vitamine D và bệnh Parkinson. Trong nước Phần Lan, là nơi sự tiếp xúc với ánh nắng mặt trời bị thu giảm, và những sự thiếu hụt vitamine D thường xảy ra, BS Paul Knekt và nhóm nghiên cứu đã tuyển mộ, vào cuối những năm 1970, hơn 3.000 người tuổi từ 50 đến 79. Khởi đầu tất cả không bị bệnh Parkinson. Sau đó, nhóm người này được theo dõi trong gần 30 năm. Sau cùng, độc lập với các yếu tố khác, số các bệnh nhân đã phát bệnh Parkinson là 3 lần nhiều hơn trong nhóm với nồng độ vitamine D trong máu thấp nhất, so với nhóm có nồng độ vitamine D cao nhất.

Đứng trước những kết quả chứng minh này, các thầy thuốc có phải khuyên các bệnh nhân mình sử dụng những liều bổ sung vitamine D một cách hệ thống nơi những người quá 65-70 tuổi hay không ? “ Các nhà nghiên cứu chưa biết nồng độ tối ưu nào của vitamine D để có được một hiệu quả bảo vệ thần kinh, cũng không biết bắt đầu từ nồng độ nào, vitamine D có thể gây độc hại, GS Marian Evatt, thuộc đại học Emory (Hoa Kỳ) đã nhấn mạnh như thế trong bài xã luận liên quan đến công trình nghiên cứu Phần lan. Các dữ kiện cũng chưa khá vững chắc trong lãnh vực ung thư. Ở Pháp, các bổ sung vitamine D được khuyên nơi các người già là 10 mcg mỗi ngày (400 đơn vị). Nhưng hiệu quả phòng ngừa các gãy xương được nhận thấy đúng hơn giữa 400 và 800 đơn vị mỗi ngày, theo những công trình nghiên cứu mới đây.
(LE FIGARO 14/7/2010)

Đọc thêm :

3/ UNG THƯ VÚ : HƯỚNG VỀ MỘT VACCIN ?

Cái khó khăn chủ yếu trong việc chế tạo một vaccin chống ung thư là tính chất đặc hiệu (spécifique) để kích thích sự tạo thành các kháng thể chống lại một chất (protéine) chỉ hiện diện trong những tế bào ác tính mà thôi.

Cho mãi đến hôm nay, chúng ta đã không đạt được điều đó bởi vì việc nhận diện các protéine chỉ thuộc một ung thư duy nhất vẫn là khó khăn. Một cánh cửa được mở ra với GS Vincent Touhy (đại học Cleveland) đối với ung thư vú. Nhóm nghiên cứu của ông đã chế tạo một vaccin chống lại một protéine (alpha-lactalbumine) được sản xuất với số lượng lớn bởi những tế bào tuyến vú ác tính, nhưng không bởi những tế bào lành mạnh (trừ trong thời kỳ cho bú). Được tiêm vào các con chuột phát triển một cách ngẫu nhiên các ung thư vú, sự tiêm chủng này đã cho những kết quả ly kỳ : những con chuột đã nhận một placebo tất cả đều bị một ung thư, so với không có trường hợp ung thư nào nơi những con chuột đã nhận vaccin. Đây là lần đầu tiên điều trị phòng ngừa một ung thư có hiệu quả như vậy. Được trắc nghiệm nơi các con chuột bị bệnh, nó cũng có một tác dụng chữa lành bệnh (làm giảm kích thước các khối u). Các thử nghiệm trên phụ nữ được dự kiến.
(PARIS MATCH 24/6-30/6/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về UNG THƯ VÚ (Breast Cancer) - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây

4/ BỆNH ĐỤC THỦY TINH THỂ : CUỘC CÁCH MẠNG LASER FEMTOSECONDE.

GS Joseph Coli, trường khoa mắt, CHU Pellegrin (Bordeaux), giải thích kỹ thuật mới nhất này đã làm tối ưu mức độ chính xác ngoại khoa như thế nào.

Hỏi : Ở lứa tuổi nào thường xuất hiện sự biến đổi này của thủy tinh thể (Bệnh đục thủy tinh thể : cataracte).
GS Joseph Colin. Lứa tuổi trung bình xoay quanh 72 tuổi. Bệnh đục thủy tinh thể được chương trình hóa vẻ mặt di truyền (génétiquement programmé), cũng như sự xuất hiện của các sợi tóc bạc vậy. Sự trong suốt của thủy tinh thể vì bị biến đổi, nên chất lượng của thị giác bị giảm sút.

Hỏi : Một cuộc giải phẫu cổ điển của đục thủy tinh thể diễn biến như thế nào ?
GS Joseph Colin : Đó là một động tác ngoại khoa thường được thực hiện nhất : ở Pháp, người ta đã liệt kê được 700.000 trong năm 2009 ! Can thiệp được thực hiện ngoại trú, với gây tê tại chỗ, nhờ một gel hay một thuốc nhỏ mắt đặc biệt có hiệu quả. Để có thể đi vào được bên trong nhãn cầu, thầy thuốc ngoại khoa thực hiện một đường xẻ nhỏ nơi giác mạc (cornée), nhờ một vi dụng cụ, rồi làm vỡ ra từng mảnh thủy tinh thể (một lăng kính đường kính 1 mm), nhờ một ống dò siêu âm (sonde à ultrasons). Những mảnh vỡ sau đó được hút bằng một ống thông khác. Giai đoạn cuối cùng : thủy tinh thể được thay thế bằng một implant nhân tạo được cấu tạo bởi một vật liệu mềm (được gấp lại khi được đưa vào). Implant này sẽ triển khai ra ngay khi được thiết đặt tại chỗ. Vài giọt thuốc kháng sinh và kháng viêm…và thế là xong ! Động tác ngoại khoa kéo dài từ 15 đến 20 phút. Trước hết người ta mổ một mắt, rồi sau đó nếu cần mổ con thứ hai vào 8 ngày sau.

Hỏi : Ông trấn an như thế nào những bệnh nhân lo lắng động tác phẫu thuật này ?
GS Joseph Colin : Chúng tôi nói với họ rằng, trong khi mổ, một ánh sáng chói lòa sẽ làm che khuất các động tác giải phẫu, họ sẽ có một cảm giác lờ mờ, phi thực tại...Chúng tôi cũng bảo họ rằng họ sẽ không cảm thấy gì hết : cuộc giải phẫu hoàn toàn không gây đau đớn. Đối với những bệnh nhân đặc biệt lo âu, tốt hơn là trước khi mổ nên cho họ uống một thuốc làm thư giãn.

Hỏi : Hậu phẫu diễn biến như thế nào ?
GS Joseph Colin : Bệnh nhân sẽ ra khỏi phòng mổ một hay hai giờ sau mổ, mắt được bảo vệ bằng một băng nhỏ. Một thị lực đúng đắn được phục hồi hai đến ba giờ sau can thiệp, nhưng phải chờ cho quá trình lành sẹo hoàn toàn chấm dứt (1 đến 15 ngày) để có thể hưởng được một chất lượng tối đa. Nhưng luôn luôn phải đeo gương đối với những người cận thị và lão thị.

Hỏi : Tiến bộ mới nhất của ngoại khoa với laser này là gì ?
GS Joseph Colin : Trước hết tôi phải giải thích rằng mục đích của kỹ thuật mới này là thực hiện một động tác chính xác hơn nhằm đạt được những kết quả thị giác hiệu năng hơn. Và điều đó với, trong cùng một cuộc phẫu thuật, một sự điều chỉnh chứng lão thị và cận thị để cho phép các bệnh nhân không phải mang kính nữa. Với phương thức này, đó là một là một laser femtoseconde, được hỗ trợ bởi một scanner của nhãn cầu (một OCT), thực thi những động tác thường được thực hiện bởi thầy thuốc ngoại khoa. Nhưng một cách chính xác hơn nhiều (một phần ngàn của milimet), làm gia tăng một cách đáng kể sự an toàn của phẫu thuật. Protocole này thể hiện một bước nhảy cách mạng trong thực hành của chúng tôi : laser bắt đầu làm hóa lỏng thủy tinh thể, mở vỏ bọc nó ra và thực hiện đường xẻ trên giác mạc. Bàn tay của nhà phẫu thuật khi đó hút chất chứa bên trong và đưa vào một implant nhiều tiêu cự nhằm điều chỉnh một chứng cận thị hay lão thị. Laser femtoseconde này làm tối ưu các hiệu năng của các implant mới này.

Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào đã chứng minh những hiệu năng thị giác này ?
GS Joseph Colin : Ba công ty, phát triển laser femtoseconde này cho bệnh đục thủy tinh thể, đã tiến hành những công trình nghiên cứu quốc tế. Tất cả những tham số được đánh giá đã tỏ ra tốt hơn so với những tham số có được với ngoại khoa cổ điển : một mức độ chính xác lớn hơn khi mở thủy tinh thể và khi thực hiện đường xẻ trên giác mạc, một sự phục hồi chất lượng thị giác hiệu năng hơn.

Hỏi : Tương lai của phương pháp mới này sẽ là gì ?
GS Joseph Colin : Từ nay cho đến hai đến năm nữa, kỹ thuật này sẽ trở thành phương thức chuẩn của ngoại khoa của bệnh đục thủy tinh thể. Nó đã được sử dụng thành công ở (Hoa Kỳ). Ở CHU de Bordeaux, chúng tôi đã hiệu chính một prototype được đánh giá ở phòng thí nghiệm.
(PARIS MATCH 8/7-14/7/2010)

5/ HƯỚNG VỀ MỘT TỤY TẠNG NHÂN TẠO.

Những người bị bệnh đái đường mơ tưởng một thiết bị có khả năng quản lý một cách tự động các mũi tiêm insuline cần thiết. Một thử nghiệm vừa cho thấy rằng chúng ta sẽ không còn xa mục tiêu lắm.

Tụy tạng của chúng ta có nhiệm vụ duy trì nồng độ đường trong máu của chúng ta không thay đổi. Để làm được điều đó, tụy tạng tiết insuline khi nồng độ đường trong máu (glycémie) tăng cao. Nơi những người bị bệnh đái đường, tụy tạng không làm tròn chức năng này và phải nhờ đến những mũi tiêm. Ngoài sự bất tiện của những mũi chích này, thường khó tìm được một liều lượng tốt, khi một bữa ăn làm nhảy vọt lượng đường trong máu, trong khi đó nhiều giờ nhịn đói làm cho nồng độ đường này giảm một cách nguy hiểm. Các thầy thuốc của đại học Cambridge (Anh Quốc) vừa thực hiện một tiến bộ đáng kể hướng về một tụy tạng nhân tạo, một bơm phát ra một cách tự động insuline tùy theo những lượng đường trong máu. Bơm này đã được trắc nghiệm trên 19 bệnh nhân đái đường tuổi từ 5 đến 19. Các kết quả cho thấy một sự giảm số những đột xuất của đường huyết ra ngoài chuẩn mực, và một sự giảm thời gian bị giảm đường huyết ”, Eric Renard, thầy thuốc chuyên bệnh đái đường của CHU de Montpellier, đã viết như vậy trong The Lancet.

Thiết bị được cấu tạo bởi một capteur được đặt dưới da để đo nồng độ đường huyết, một logiciel để tính toán lượng insuline cần phải tiêm và một bơm insuline. Trong nghiên cứu lâm sàng, một cô y tá đọc nồng độ đường huyết mỗi 15 phút và chỉ trị số này trên máy vi tính. Rồi cô ta điều chỉnh, tùy theo trị số tính được bởi ordinateur, lượng insuline mà bơm phải phát ra.

Vậy ta còn lâu mới có đươc một thiết bị tự động. “ Đó là một nghiên cứu về tính khả thi (une étude de faisabilité), David Stocker, người phụ trách nghiên cứu lâm sàng về bệnh đái đường trong công ty Medtronic, đã chỉ rõ như vậy.

NHỮNG VÒNG KÍN (BOUCLES FERMES).

Các thiết bị ghép đôi đo đường huyết và bơm insuline đã được thương mãi hóa, nhưng chúng là những thiết bị “ vòng mở ” (“ à boucle ouverte”) : bệnh nhân quyết định lượng insuline nào cần phải được tiêm. Ở đây, đó là một hệ thống “ vòng kín ” (un système à boucle fermé) : chính máy vi tính tính toán lượng insuline, điều này nhiên hậu cho phép một sự tiêm chích hoàn toàn tự động. “ Các hệ thống vòng kín sẽ biến đổi sự quản lý của bệnh đái đường ”, David Stocker đã đánh giá như vậy. Đối với một thiết bị tự động, capteur để đo đường huyết, máy tính (calculateur) và bơm insuline phải trao đổi với nhau mà không có sự can thiệp từ bên ngoài.

Cải tiến khác liên quan đến lượng insuline cần được tiêm : trong khi những thiết bị “ vòng kín ” khác mỗi phút đo những thay đổi đường huyết để điều chỉnh lượng insuline cần được phát ra tức thời, logiciel được sử dụng bởi các nhà nghiên cứu Anh “ tiên đoán ” nồng độ đường trong máu. Nó cho phép dự kiến tiến triển của đường huyết và điều chỉnh lượng insuline mỗi 15 phút. Phương pháp này đã tỏ ra có hiệu quả ngay cả khi bệnh nhân có một hoạt động vật lý. Ngược lại trong khi ăn, là lúc nồng độ đường huyết thay đổi nhanh hơn, việc tiêm insuline phải được thực hiện bằng tay.

“ Những cải thiện trong việc quản lý insuline sẽ đến từng giai đoạn, David Stoker đã đánh giá như vậy. Theo các nhà nghiên cứu người Anh, những bơm tiêm sắp đến sẽ làm ngưng một cách tự động sự tiêm insuline khi đường huyết xuống dưới một ngưỡng nào đó, nhằm tránh hạ đường huyết xảy ra ban đêm, một trong những mối lo sợ chính yếu của các bệnh nhân đái đường. ”
(LA RECHERCHE 4/2010)

6/ TA CÓ PHẢI THỰC HIỆN MỘT XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN BỆNH SIDA ?

Professeur Yazdan Yazdanpanah
Service universitaire des maladies
infectieuses et du voyageur.
Centre hospitalier de Tourcoing.


Chính sách phát hiện HIV ở Pháp và trong nhiều nước phát triển dựa trên đề nghị, bởi những người điều trị, xét nghiệm cho nhóm người có nguy cơ : những người đàn ông đồng tính luyến ái, những người sử dụng thuốc ma túy bằng đường tĩnh mạch và những người dị tính luyến ái (hétérosexuels) có nhiều bạn đường phối ngẫu. Chính sách này, được thiết lập vào cuối những năm 1980, ngày nay không còn thích ứng với dịch tễ học cũng như tiến triển của bệnh ở kỷ nguyên của các điều trị antirétroviraux.

Ngày nay, ở Pháp, số những người bị nhiễm bởi HIV nhưng không biết là mình bị nhiễm trùng, được ước tính là 40.000. Giữa ¼ đến 1/3 các bệnh nhân phát hiện căn bệnh mình vào một giai đoạn muộn. Những người dị tính luyến ái có nguy cơ hai lần nhiều hơn, và những người trên 60 tuổi có bốn lần nguy cơ cao hơn, không được phát hiện và điều trị. Một mặt, bởi vì họ tự xem là không phải diện có nguy cơ và mặt khác bởi vì nhiều thầy thuốc không xếp loại họ trong nhóm người bị tiếp xúc HIV.

Thế mà, sự điều tra phát hiện, có thể cho phép thiết đặt sớm một điều trị, sẽ làm giảm một cách đáng kể những nguy cơ bệnh tật và tử vong. Mặt khác, sự điều trị sớm có một tác dụng hữu ích đối với cộng đồng. Thật vậy, do làm giảm lượng virus trong cơ thể, các antirétroviraux làm giảm nguy cơ truyền cho những người khác. Sau cùng, việc biết được tình trạng huyết thanh (statut sérologique) của mình mang lại một sự biến đổi của những hành vi sinh dục có nguy cơ (comportememnt sexuel à risque).

Trong khi phải duy trì và tăng cường sự phát hiện nhắm đích và đều đặn những nhóm người có nguy cơ, giờ đây ta phải mở rộng công tác phát hiện bệnh. Đó là điều được khuyến nghị bởi Haute Autorité de Santé, vào tháng 10 năm 2009, đối với toàn bộ những người tuổi từ 15 đến 70. Một cách cụ thể, mỗi người sẽ được đề nghị một xét nghiệm hay yêu cầu được hưởng xét nghiệm này trong một cơ sở y tế. Ngoài ra, việc đề nghị phát hiện mở rộng (dépistage généralisé) sẽ là cơ hội để minh định rõ rằng, mỗi cá nhân, dầu thuộc cộng đồng nào, đều có khả năng bị nhiễm bởi HIV.

Tuy nhiên, xét nghiệm chỉ được thực hiện bởi những người điều trị trong bối cảnh này không đủ. Nhất là để phát hiện những người trong tình trạng bấp bênh không hay ít thường xuyên lui tới các cơ sở điều trị, hay vài nhóm “ cộng đồng ”. Phải đi đón lấy những nhóm người này ! Sự sử dụng mới đây các xét nghiệm phát hiện có kết quả nhanh, được thực hiện chỉ với một giọt máu lấy nơi đầu ngón tay, mang lại cho chúng ta một khả năng đổi mới tuyệt vời. Ngày nay, với những trắc nghiệm này, việc phát hiện bệnh có thể được thực hiện ở nơi khác với phòng xét nghiệm.

Dầu cho chiến lược phát hiện bệnh là gì, médicalisé hay không, chúng ta hãy nhắc lại rằng công tác phát hiện này vẫn là một phương pháp tiến hành tự nguyện. Điều chủ yếu là các quyền của con người, đặc biệt là tính cách kín mật phải được tôn trọng. Chính trên những nguyên tắc này mà nền dân chủ y tế hoạt động. Hay dân chủ nói chung.
(LE FIGARO 5/7/2010)

7/ BỆNH LOÃNG XƯƠNG : SỰ PHÒNG NGỪA LÀ CÔNG VIỆC CỦA SUỐT CẢ CUỘC ĐỜI.

Không phải bởi vì bệnh loãng xương thường bắt đầu sau 60 tuổi nên phải đợi dến năm 50 tuổi mới bắt đầu phản ứng. Bởi vì chúng ta vốn sinh ra không được bình đẳng và rằng khung xương của chúng ta cũng không thoát khỏi quy tắc đó, nên phải hành động để bù các xương mỏng manh (os fragiles), bằng cách tuân theo một cách rất nhanh chóng những thói quen tốt. “ Cái vốn xương (capital osseux) của chúng ta, ta có được phần lớn là do sự kế thừa của chúng ta (khoảng 70%). Cách dinh dưỡng của chúng ta, hoạt động vật lý của chúng ta,... can thiệp đến 30%. Tuy nhiên điều đó có thể đủ để làm nghiên cán cân của khối lượng xương của chúng ta về phía tốt và như thế ngăn ngừa hay hạn chế sự xuất hiện của một bệnh loãng xương ”, GS Thomas đã đánh giá như vậy.

Trong thời thiếu niên, kẻ thù tệ hại nhất của xương là chứng chán ăn (anorexie). Rối loạn hành vi ăn uống (trouble du comportement alimentaire) này có thể gây nên một bệnh loãng xương thật sự ngay lúc còn rất trẻ, với những hậu quả sẽ kéo dài suốt cả cuộc đời. Lại còn tệ hại hơn khi chứng chán ăn này xảy ra nơi một cô thiếu nữ bởi vì trong trường hợp này, sự sản xuất oestrogène có tính chất bảo vệ bị ngưng lại, như thế cô ta bị mãn kinh. Và sự tiết các hormone khác cũng bị rối loạn, bắt đầu là leptine, một kích thích tố có nhiệm vụ điều hòa sự ăn ngon miệng và có một tác động lên mô xương.

CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG, THUỐC LÁ, RƯỢU...

Ngoài chứng chán ăn, vài chế độ ăn uống, ở một mức độ nhỏ hơn, có thể đóng một vài trò có hại. Đó đặc biệt là trường hợp của những chế độ ăn uống quá nhiều muối và đạm (thí dụ quá nhiều thịt) làm dễ sự thất thoát calcium trong nước tiểu. Về thuốc lá và rượu được tiêu thụ quá mức, chúng có một tác dụng độc hại trực tiếp lên xương. Vả lại cũng như lên hầu hết các cơ quan khác..

Một chế độ ăn uống cân bằng, đủ dồi dào calcium (không nhất thiết là calcium phát xuất từ các sản phẩm sữa) là thiết yếu. Thế mà calcium, ta tìm thấy trong nhiều thức ăn : các nước uống, nhưng cũng có trong sardine (khoảng 330 mg đối với 100g), các brocolis (105mg/100g),các rau lá (légumew feuilles) (80mg/100g)…Dĩ nhiên phải ăn uống một cách cân bằng suốt cả cuộc đời, nhưng có lẽ còn hơn thế nữa vào tuổi dậy thì. Và vì vitamine D là cần thiết cho sự hấp thụ và sự gắn của calcium lên xương, nên việc đi ra ngoài vào mùa đông hay dùng các bổ sung vitamine D trong trường hợp thiếu hụt là điều hợp lý. Đó là điều hầu như không thể thoái thác được khi lớn tuổi, bởi vì khả năng hấp thụ của calcium ở ruột bị giảm. “ Vì lý do này, các thầy thuốc thường đề nghị calcium và vitamine D cho những bệnh nhân có một mật độ xương hơi thấp và điều này, trước khi kê đơn những loại thuốc của bệnh loãng xương ”, GS Thomas đã xác nhận như vậy.
(LE FIGARO 31/5/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về BỆNH LOÃNG XƯƠNG (OSTEOPOROSIS) - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây


8/ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT : MỘT THUỐC CHỦNG ĐƯỢC THÍCH ỨNG CHO TỪNG CÁ THỂ (VACCIN SUR MESURE).

ONCOLOGIE. Hoa kỳ vừa cho phép thương mãi hóa Provenge, mà mỗi liều chứa những tế bào miễn dịch của bệnh nhân. Một đầu tiên trong ung thư học.

Cơ quan quản lý dược phẩm Hoa Kỳ vừa chấp thuận một vũ khí chưa từng có chống lại ung thư. Đó là Provenge, một vaccin điều trị, được hiệu chính bởi công ty Dendreon. Được chỉ định đối với vài trường hợp những ung thư tuyến tiền liệt đề kháng với điều trị chuẩn, vaccin Provenge giúp hệ miễn dịch phá hủy những tế bào ung thư. Việc cho phép sử dụng vaccin này xảy ra sau những thử nghiệm lâm sàng, được tiến hành trên 512 bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân này, vaccin đã làm gia tăng thời gian sống trung bình khoảng 4 tháng so với một placebo.

Các tác dụng của Provenge dựa trên khái niệm của miễn dịch liệu pháp (immunothérapie). Thật vậy, đó là một vaccin thích ứng theo từng cá thể (un vaccin “ sur mesure ”), sử dụng những khả năng phòng vệ của chính bệnh nhân. Trong thực tiễn, việc hiệu chính nó được thực hiện thành 3 giai đoạn lớn. Trước hết, bệnh nhân chịu một cytaphérèse, một phương thức cho phép lấy một mẫu nghiệm máu và trích ra từ đó vài tế bào miễn dịch. Những tế bào này sau đó được gởi cho công ty Dendreon. Công ty khi đó phân lập những tế bào “ xuất trình kháng nguyên ” (cellules présentatrices d’antigènes) rồi cho chúng tiếp xúc với PAP (phosphatase acide prostatique), protéine đặc thù của tuyến tiền liệt, liên kết với một phân tử làm hoạt hóa hệ miễn dịch. Giai đoạn thứ ba này cho phép những tế bào “ xuất trình kháng nguyên ” bắt giữ PAP.

Sau rốt, như vậy mới liều lượng cá thế hóa (dose personalisée) chứa chính những tế bào “ xuất trình các kháng nguyên ” của chính bệnh nhân. Những tế bào này đã gắn PAP liên kết với chất hoạt hóa miễn dịch (activateur immunitaire), và những tế bào miễn dịch khác thu được bằng phương thức cytaphérèse. Sau khi được tạo thành như thế, Provenge được tiêm vào cho bệnh nhân. Vai trò của các tế bào xuất trình các kháng nguyên là cho protéine ung thư tiếp xúc với những tế bào miễn dịch “ sát sanh ” (cellules immunitaires “tueuses”) khác. Sự hoạt hóa này phải làm cho những tế bào miễn dịch “ sát sanh ” này có khả năng nhận biết những tế bào ung thư biểu hiện PAP để rồi chúng có thể hủy diệt sau đó.

“ Việc cho phép thương mãi hóa này là thành quả của 20 năm hy vọng trong lãnh vực miễn dịch liệu pháp áp dụng vào ung học, Karim Fiazi, thầy thuốc chuyên khoa ung thư của viện Gustave –Roussy đã tuyên bố như vậy.

Provenge sẽ bổ sung cho kho vũ khí điều trị đang được sử dụng bởi những bệnh nhân với một ung thư tuyến tiền liệt di căn nơi phần còn lại của cơ thể, đề kháng với điều trị hormone chuẩn nhưng tính miễn dịch vẫn còn có thể được kích thích.” Trong số những liệu pháp mà bệnh nhân có để sử dụng hiện nay, chỉ có hai loại thuốc của hóa học liệu pháp mới thật sự chứng tỏ tính hiệu quả của chúng, nhưng không mang lai một sự sống sót dài lâu như Provenge. Tuy nhiên, vaccin điều trị này cần đến một lực lượng hậu cần nặng nề và tốn kém, không cho phép nó nhanh chóng có thể khả dụng cho toàn bộ vài chục triệu bệnh nhân Hoa Kỳ hội đủ các tiêu chuẩn.“ Những bó buộc này có thể làm cho cho việc cấp giấy phép trở nên khó khăn ở Châu Âu, cũng như sự kiện là vaccin chỉ được trắc nghiệm trên vài trăm người tình nguyện và rằng cơ chế tác dụng của nó không được chứng minh một cách rõ ràng ”, Philippe Beuzeboc, chuyên gia về ung thư cua Viện Curie đã đánh giá như vậy.
(LA RECHERCHE 7-8/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN (PROSTATE CANCER) - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây

9/ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT : CÓ NÊN TỔ CHỨC MỘT ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN CÓ HỆ THỐNG BẰNG ĐỊNH LƯỢNG PSA ?

Giữa năm 1990 và 2006, tỷ lệ tử vong do ung thư tuyến tiền liệt đã giảm 2,1% mỗi năm, nhưng số các trường hợp mới đã tăng gấp ba với sự phát triển của việc phát hiện bằng định lượng PSA, những thông kê mới đây của viện theo dõi y tế (Institut de veille sanitaire) đã chỉ rõ như vậy. “ Ngày nay không thể nói liệu công tác điều tra phát hiện này có phải đã tạo nên một dịch bệnh các chẩn đoán vô ích (une épidémie de diagnostics inutiles) hay phải chăng nó đã góp phần vào sự làm giảm tỷ lệ tử vong ”, bản báo cáo đã nói thêm như vậy.

Vào tháng ba 2009, công trình nghiên cứu Châu Âu ERSPC, được công bố trong New England Journal of Medicine, cho thấy một sự giảm 30% của nguy cơ chết vì ung thư tuyến tiền liệt nơi những người đàn ông được phát hiện bởi PSA, nhưng cũng chỉ rõ rằng đối với mỗi trường hợp tử vong tránh được, phải phát hiện 1400 người đàn ông và điều trị 48 người. Do đó, bài xã luận của NEJM đã viết : “ Sự lợi ích này có một cái giá : sự chẩn đoán quá mức (surdiagnostic) và sự điều trị quá mức (surtraitement)...vấn đề chủ chốt không phải là việc phát hiện bởi PSA có hiệu quả hay không, mà đúng hơn là nó có mang lại điều tốt hơn là điều xấu hay không.” Công trình nghiên cứu ERSPC đánh giá sự chẩn đoán quá mức này (surdiagnostic : sự phát hiện một ung thư không có một hậu quả tai hại), dẫn đến một điều trị quá mức (surtraitement) là khoảng 50%.

“ Thoạt đầu, người ta xem việc phát hiện bệnh dĩ nhiên là có tính cách tích cực. Nhưng điều này chỉ hợp lý khi sự phát hiện này chứng tỏ được hiệu quả của nó và khi những hiệu quả có lợi vượt quá những hậu quả tai hại, như là trong sự phát hiện của ung thư đại trực tràng và ung thư vú. Đây không phải là trường hợp đối với ung thư tiền liệt tuyến, thế mà lại là ung thư được kê đơn xét nghiệm nhiều nhất.”, GS GU Launoy, chuyên gia y tế cộng đồng đã nói thêm vào như vậy. “ Người ta không phát hiện bệnh để mà xem cho biết, người ta phát hiện là để điều trị. Và bởi bệnh ung thư tuyến tiền liệt phát triển cực kỳ chậm chạp, nên luôn luôn sẽ có một nguy cơ bị chẩn đoán quá mức, và như thế đưa đến tình trạng điều trị quá mức. ”

Haute Autorité de Santé không khuyến nghị sự phát hiện có tổ chức(le dépistage organisé) và chẳng bao lâu nữa sẽ xác định lập trường dưới ánh sáng của công trình nghiên cứu ERSPC và của công trình nghiên cứu Hoa Kỳ PCLO.

“ HÃY TRÁNH NHỮNG ĐIỀU TRỊ QUÁ MỨC, NHƯNG ĐỒNG THỜI CŨNG TRÁNH NHỮNG TRƯỜNG HỢP TỬ VONG ”.

Hiệp hội của các thầy thuốc khoa niệu Pháp mong muốn một công tác phát hiện có tổ chức (dépistage organisé: nghĩa là được khuyến khích bởi giới hữu trách y tế), đối với những nhóm có nguy cơ (gốc châu Phi hay những ung thư tiền liệt tuyến xảy ra trong gia đình) từ 45 đến 54 tuổi, và từ 55 đến 69 tuổi trong một chiến dịch phát hiện có tổ chức hàng năm hay mỗi 3 năm tùy theo nồng độ PSA vượt quá 1ng/ml hay không. Từ 70 đến 75 tuổi, việc phát hiện là một chọn lựa cá nhân, vì không còn được khuyến nghị sau tuổi 75. “ Đó là một lập trường phi lý, GS Launoy đã đánh giá như vậy. “ Phải cấm chỉ sự phát hiện này đối với những nguoi không có một nguy cơ cao và phải phát triển sự nghiên cứu để xác định còn tốt hơn nữa những nhóm nguy cơ này.”

Đối với GS Olivier Cussenot, “ chính lương tri mới là thiết yếu. Phải tránh 10.000 điều trị quá mức (surtraitements) mỗi năm nhưng cũng phải tránh 10.000 trường hợp tử vong mỗi năm, nhờ sự phát hiện. Như thế, ta sẽ có thể phát hiện kịp thời những ung thư nhỏ tiến triển chậm, mà một phần lớn không cần điều trị nhưng chỉ cần theo dõi tích cực, và chỉ điều trị những trường hợp khác. Phải thông tin công chúng về công tác phát hiện, mặc dầu PSA không được hoàn hảo, bằng cách giải thích rằng đó là một yếu tố nguy cơ. Và thực hiện sớm định lượng PSA ở lứa tuổi 40-45, là lúc PSA có một giá trị tiên đoán (valeur prédictive) thật sự về nguy cơ ung thư trong 20 năm tiếp theo sau đó, hơn là đo nồng độ PAS ở tuổi 65, là lứa tuổi trung bình hiện nay, mà ta không chắc chắn rằng một điều trị có mang lại một lợi ích hay không.
(LE FIGARO 14/6/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN (PROSTATE CANCER) - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây

10/ RƯỢU VÀ CÁC THIẾU NIÊN : CÁC TẾ BÀO THẦN KINH BỊ LÂM NGUY.

Ở các thiếu niên, khuynh hướng các “ cuộc chè chén tốc hành ” (biture express) (hyperalcoolisation), ngoài những nguy cơ xảy ra các tai nạn, là rất có hại cho não bộ của chúng. Một công trình nghiên cứu Hoa Kỳ vừa cho thấy rằng trên mức nồng độ cồn trong máu 1,7g, việc lập đi lập lại những ngộ độc này gây nên những tổn hại nghiêm trọng cho các tế bào thần kinh của thùy hải mã (hippocampe) (nơi của trí nhớ và học tập).
(PARIS MATCH 1/7-7/7/2010)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (19/7/2010)
 
    Cách phân biệt u cục lành tính và ác tính
    Những thành tựu mới trong phẫu thuật tim tại Singapore.
    Hỏng da vĩnh viễn vì đặt laptop lên đùi
    Cứu sống thai nhi trong cơ thể người mẹ đã chết
    Phát hiện nguồn gốc tế bào miễn dịch trong não
    Dạ dày nhân tạo
    “Tử dược” Mediator vẫn được bày bán!
    Những lời tâm huyết với các bạn trong và ngoài ngành Y
    Chăm sóc sốt xuất huyết tại gia đình, địa long, lá đu đủ chữa Sốt xuất huyết
    Mỡ trong máu, huyết áp, và tiểu đường
    Bức thư của một bác sĩ về hưu
    Giải Nobel y sinh học 2010 vinh danh người đem niềm vui cho người vô sinh
    Thuốc rẻ cho người nghèo
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 1 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 125 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 126 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 127 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 128 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 129 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 130 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 131 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 132
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 133
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 134
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 135
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 136
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 137
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 138
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 139
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 140
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 141
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 142
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 143
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 144
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 145
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 146
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 147
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 148
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 149
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 150
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 151
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 152
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 153
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 154
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 155
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 156
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 157
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 158
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 159
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 160
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 161
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 162
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 163
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 164
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 165
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 166
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 167
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 168
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 169
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 170
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 171
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 172
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 173
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 174
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 175
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 176
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 177
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 178
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 179
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 180
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 181
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 182
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 184
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 185
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 186
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 187
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 188
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 189
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 190
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 191
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 192
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 193
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 194
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 195
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 196
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 197
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 198
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 199
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 200
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 201
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 202
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 203
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 204
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 205
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 206
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 24 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 25 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 26 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 27 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 287 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 29 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 30 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
Công ty TNHH Thương mại và Dịch vụ kỹ thuật Việt Thái
Địa chỉ: Tầng 8, 434 Trần Khát Chân, Hai Bà Trưng, Hà Nội.
Điện thoại: (84.4) 3974 1454 - Fax: (84.4) 3976 2969