Ngôn ngữ:  
Sơ đồ web
Tìm kiếm sản phẩm
Liên kết website
Hỗ trợ trực tuyến
Yahoo   Nguyễn Minh Tuệ
Skype Mr Tuệ
Thông tin

 
 
 
 
BỘ ĐẾM
Đang trực tuyến : 11
Lượt truy cập: 1028438
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 184
THỜI SỰ Y HỌC SỐ 184

BS NGUYỄN VĂN THỊNH


1/ NHIỀU HƯỚNG CHỐNG LẠI BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC.

NHỮNG ĐIỂM MỐC

TIẾN TRIỂN. Bệnh xơ cứng rải rác (sclérose en plaques), có liên quan đến khoảng 80.000 người ở Pháp, là một trong những bệnh thần kinh mãn tính thường xảy ra nhất, cứ 1.000 người thì có một người bị bệnh. Được đặc trưng bởi một sự phá hủy của các bao myéline bao quanh các sợi thần kinh của não bộ, lúc khởi đầu bệnh thường tiến triển với các cơn bộc phát và được thể hiện bởi những rối loạn có mức độ trầm trọng thay đổi (thị giác, vận động, cảm giác), hiền tính đối với vài bệnh nhân, nhưng rất gây phế tật đối với những bệnh nhân khác. Nhưng chỉ có tiến triển theo năm tháng mới cho phép phân biệt những người chỉ bị một dạng nhẹ với những dạng khác.

CƠ CHẾ. Đó là một bệnh được xem như tự miễn dịch : một phản ứng viêm nguồn gốc miễn dịch giải thích sự phá hủy của myéline. Vì thế các thuốc nhằm tác động lên hệ miễn dịch được hiệu chính.

NGUỒN GỐC. Từ lâu người ta biết rằng bệnh này có một thành phần di truyền bởi vì những công trình nghiên cứu trên những người sinh đôi thật cho thấy rằng khi một người bị bệnh thì người kia cũng bị bệnh trong 30% các trường hợp. Khi một người bị bệnh, thì anh hay chị của người này (không phải sinh đôi) có 2% xác suất cũng bị bệnh (0,1% đối với dân chúng nói chung). Các gène là nguyên nhân, nhưng được liên kết với những yếu tố môi trường.
Những thuốc mới chẳng bao lâu sẽ xuất hiện trên thị trường với những tiến bộ đáng kể.


NEUROLOGIE. Nói chung, chính giữa năm 20 và 40 tuổi mà bệnh xơ cứng rải rác (sclérose en plaques) xuất hiện, vào đúng lứa tuổi trong đó ta có nhiều dự án trong đầu. Nhưng khi căn bệnh giáng vào (cứ mỗi 4 giờ có mộtnguoi bị bệnh), nó làm phải xét lại vài dự án, mặc dầu điều đó không nhất thiết được biện minh. Ví dụ, sự tiến triển tự nhiên của bệnh không bị ảnh hưởng bởi các thai nghén, do đó bệnh nhân vẫn có thể mang thai.

VAI TRÒ CHIM MỒI (ROLE DE LEURRE).

Trong những năm đầu của căn bệnh, những tế bào miễn dịch, được xem như bảo vệ chúng ta chống lại các vi trùng, đi xuyên qua hàng rào ngăn cách chúng với não bộ (hàng rào huyết-màng não : barrière hémato-méningée) để phá hủy bao myéline bao quanh các dây thần kinh. Khi hàng rào này bị tổn thương, sự truyền của luồng thần kinh bị cản trở và xuất hiện những triệu chứng cảm giác hay vận động, tùy theo những vùng bị thương tổn (những rối loạn vận động của một cẳng chân, nhìn đôi, những khó khăn về giác quan…). Tất cả các loại thuốc, đang có sử dụng hay đang được chuẩn bị, đều nhằm mục đích ngăn cản hiện tượng này. Mỗi loại mỗi cách tác dụng.

Đó là trường hợp của các interféron có tác dụng ngăn cản những tế bào của hệ miễn dịch đi xuyên qua hàng rào máu-màng não. Cũng như trường hợp của copaxone : protéine này, giống với protéine của myéline mà các tế bào miễn dịch tấn công, đóng vai trò mồi giả (leurre). “ Những chất điều biến miễn dịch (immunomodulateur) này làm giảm khoảng 30% nguy cơ bị các cơn bộc phát và phế tật. Ngoài việc đó là những thứ thuốc có thể tiêm chích, chúng cũng được dung nạp khá tốt ”, GS Patrick Hautecoeur, trưởng khoa thần kinh của trung tâm bệnh viện Saint-Philibert (Lille) đã xác nhận như vậy.

Trong trường hợp các kết quả không đủ, các thầy thuốc thần kinh có thể kê đơn những kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonaux) như natalizumab (Tysabri). Ở bệnh viện, được tiêm bằng đường tĩnh mạch, theo nhịp độ một nửa ngày mỗi tháng, chúng làm giảm đến 70% số các cơn bộc phát và 90% những đợt viêm mới, có thể thấy rõ trên IRM. Chúng có thể gây nên một nhiễm trùng hiếm hoi nhưng nặng ở não bộ : leucoencéphalite multifocale progressive (LEMP). Trên thế giới, cứ 70.000 bệnh nhân được điều trị, 40 là nạn nhân của biến chứng này và 10 tử vong vì nó. Do đó điều trị này chỉ được kê đơn như là ưu tiên hai. Đó cũng là trường hợp của một thuốc làm suy giảm miễn dịch (immunosuppresseur), ngày xưa được sử dụng trong ung thư vú : mitoxantrone (xantrosin). Thuốc này tác dụng bằng cách hủy bỏ những tế bào của hệ miễn dịch có liên hệ. Nhưng không có thể vượt quá một số giới hạn tiêm truyền mà không bị một suy tim và, hiếm hơn, một bệnh bạch cầu (leucémie)...

NHIỀU TÁC DỤNG PHỤ.

Ngay năm sắp đến, sẽ xuất hiện trên thị trường hai loại thuốc làm suy giảm miễn dịch mới : cladribine và fingolimod. Loại thuốc đầu tiên (cladribine) khiến nhiều tế bào của hệ miễn dịch tự hủy hoại và loại thuốc thứ hai (fingolimod) làm tê liệt chúng. Cả hai loại thuốc được sử dụng bằng đường miệng. Những kết quả của các thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng chúng làm giảm70%, tần số của các cơn bộc phát, làm ổn định các thương tổn não bộ.Trên bình diện các tác dụng phụ, chúng được kèm theo bởi một nguy cơ nhiễm khuẩn không phải là không đáng kể, thậm chí một nguy cơ gia tăng nhẹ (không được chứng minh) bị vài loại ung thư : da, buồng trứng, tụy tạng. “ Do đó cần thận trọng, nhất là khi ta chỉ có hai hoặc ba năm nhìn lại với loại thuốc này ”, BS Jean-Christophe Ouallet, thầy thuốc thần kinh của CHU de Bordeaux đã ghi nhận như vậy.

Các kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonal) chẳng bao lâu sẽ đến trên thị trường và nhất là alemtuzumab, sẽ có sử dụng vào năm 2012. Hiệu quả hơn nhiều interféron về mặt các kết quả. Thuốc này vẫn còn nêu lên nhiều nghi vấn về tính dung nạp của nó. Nó có thể gây nên những trường hợp viêm giáp trạng (tuy hiếm) hoặc một sự sụt giảm các tiểu cầu máu (cần thiết cho sự đông máu). Chính vì thế loại thuốc này có lẽ cũng chỉ dành cho các trường hợp xơ cứng rải rác nghiêm trọng tức thời, ít nhất trong những năm đầu được thương mãi hóa.

Còn cần phải giải quyết vấn đề gai góc của những bệnh nhân đã có các di chứng. Ở Hoa Kỳ, dalfampridine đã nhận được giấy phép thương mãi hóa. Điều này sẽ cũng thế ở Pháp vào năm 2011, nhưng bệnh nhân có thể nhận được loại thuốc này qua một đơn xin đặc biệt do thầy thuốc thần kinh cấp. Được chỉ định nơi những bệnh nhân có những rối loạn bước (và không có suy thận), loại thuốc này tác dụng bằng cách ức chế sự thất thoát của potassium vào các sợi thần kinh bị hỏng, nhằm hạn chế sự mất của luồng thần kinh.

“ Lý tưởng dĩ nhiên sẽ là sửa chữa bao của dây thần kinh bị thương tổn, GS Hautecoeur nói tiếp như vậy, chính vì thế công cuộc nghiên cứu về các tế bào gốc được tiếp tục. Được tiêm vào trong não bộ của chuột, chúng đã cho những kết quả tốt. Nhưng những thử nghiệm đầu tiên trên người cho đến nay đã gây thất vọng, điều này chứng tỏ rằng người ta chưa làm chủ được phương pháp. Công cuộc nghiên cứu tiếp tục với hy vọng, trong 5 đến 10 năm đến, sau cùng, đạt được mục đích.
(LE FIGARO 25/3/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC (Multiple Sclerosis = MS) - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây

2/ SIDA : TIẾN ĐẾN SỰ THANH TOÁN VIRUS VÀO NĂM 2050 ?

Liệu pháp ba loại thuốc (trithérapie) điều trị các bệnh nhân, nhưng cũng làm giảm khả năng gây nhiễm. Từ đó nảy ra ý tưởng điều trị để phòng ngừa.

EPIDEMIE. Nếu như tất cả những người bị nhiễm bởi virus sida được phát hiện và nhận các thuốc kháng virus, có lẽ dịch bệnh có thể biến mất trong vài thập niên. Thật vậy, mặc dầu các thuốc hiện nay không cho phép tiêu hủy virus, nhưng, đối với bệnh nhân được điều trị, chúng làm giảm nhiều nguy cơ truyền virus cho một đệ tam nhân, bằng đường sinh dục hay bằng tiêm chích.

“ Phát hiện và điều trị ” (Test and treat). Từ nay, đó là triết lý hành động của các cơ quan lớn chống bệnh sida và đặc biệt là Onusida, xác định cho mình mục tiêu điều trị các bệnh nhân, đồng thời ngăn cản những lây nhiễm mới. Trong khi Hội nghị quốc tế lần thứ 18 về bệnh sida đã khai mạc hôm qua với hơn 20.000 người tham dự (các nhà nghiên cứu, các thầy thuốc, các hiệp hội), càng ngày càng có nhiều chuyên gia ủng hộ một chiến lược như thế. Ngay cả Tổ chức y tế thế giới nghĩ đến, ở chân trời năm 2050, sự triệt căn của virus VIH, chịu trách nhiệm 25 triệu trường hợp tử vong kể từ đầu đại dịch, vào năm 1892.

“ Chiến lược này dựa trên sự kiện là, khi ta làm giảm trọng tải virus (charge virale) của các bệnh nhân bằng điều trị, thì nguy cơ truyền bệnh có vẻ thấp hơn, GS Jean-François Delfraissy (giám đốc của Cơ quan quốc gia nghiên cứu về bệnh sida, Paris) đã giải thích như vậy. “ Người ta cho rằng việc đảm bảo một sự tiếp cận điều trị cho tất cả những ai cần đến, có thể cho phép làm giảm 1/3 những trường hợp lây nhiễm mới mỗi năm ”, bản báo báo mới nhất của Onusida, được công bố cách nay vài ngày, đã xác nhận như vậy.

Cho mãi đến nay, đó chủ yếu là những mô hình, liên kết với những công trình nghiên cứu quán sát, cho phép dự kiến, nhờ một phương pháp như thế, một khả năng thanh toán virus sida. Hôm qua, nhân Hội nghị quốc tế thế giới về sida, tạp chí Anh The Lancet đã công bố những kết quả của công trình nghiên cứu Canada ít nhất cũng phù hợp phần nào những giả thuyết này. Công trình chứng minh rằng chỉ cần điều trị những người huyết thanh dương tính (séropositifs) cũng cho phép chia đôi số những trường hợp mới nhiễm trùng bởi VIH.

NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHÁC ĐANG ĐƯỢC TIẾN HÀNH.

Nhóm nghiên cứu của GS Julio Montaner (giám đốc của Trung tâm chống bệnh sida ở Vancouver và chủ tịch của International Aids Society, tổ chức hội nghị quốc tế ở Vienne) đã tập trung vào tỉnh Colombie-Britanique (Canada), nơi đây, từ năm 1996, tất các các bệnh nhân bị nhiễm bởi virus sida đều được hưởng một sự tiếp cận điều trị miễn phí. Nhóm nghiên cứu đã có thể quan sát thấy rằng giữa năm 1996 (lúc bắt đầu liệu pháp 3 thứ thuốc, trithérapie) và 2009, số những người được điều trị trong vùng này đã chuyển từ 837 lên 5.413. Trong cùng thời gian, suốt trong 13 năm này, số những trường hợp chẩn đoán huyết thanh dương tính mới mỗi năm đã chuyển từ 702 xuống còn 338, hoặc một sự giảm 52%. “ Cứ thêm 100 người được điều trị bởi liệu pháp 3 thứ thuốc, số những trường hợp mới hạ 3% ”, các tác giả đã tóm tắt như vậy.

Ngược lại, các tỷ lệ các bệnh nhiễm trùng được lây truyền bằng đường sinh dục đã gia tăng trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu, điều này chứng tỏ rằng những kết quả của nó không phải là do một sự giảm các hành vi sinh dục có nguy cơ (conduite sexuelle à risque), mà đúng là do hiệu quả phòng ngừa của các điều trị. Sự giảm số các nhiễm trùng mới đã có thể nhận thấy đối với các cách lây nhiễm và đặc biệt là đối với những người tiêu thụ thuốc ma túy bằng đường tiêm chích. “ Những kết quả nghiên cứu của chúng tôi xác nhận lợi ích thứ hai của các điều trị, đó là làm giảm sự lan truyền của VIH. Những kết quả này khiến phải xem xét lại sự lưỡng phân được xác lập giữa sự phòng ngừa và sự điều trị của VIH ”, các tác giả đã kết luận như thế. Nhiều công trình nghiên cứu khác đang được tiến hành để đánh giá tốt hơn ảnh hưởng của điều trị lên sự phòng ngừa. “ Còn có nhiều nghi vấn, GS Delfraissy đã xác nhận như vậy. Trước hết phải cố đạt được sự chấp thuận để được phát hiện bệnh và sự tuân thủ các điều trị. Cũng cần phải theo dõi những đề kháng của virus đối với các loại thuốc. Sau cùng, vấn đề phí tổn của một điều trị đối với tất cả không thể không được nói đến. Hiện nay, trên 33 triệu người bị nhiễm trùng trên thế giới, chỉ 12 triệu được phát hiện và 5 triệu được điều trị. ”

Trong lúc chờ đợi một sự triệt căn khả dĩ của virus VIH trong 40 năm đến, những chiến dịch phòng ngừa bệnh sida bằng bao dương vật được tiếp tục khắp nơi trên thế giới. Các chuyên viên đang nôn nóng chờ đợi những kết quả của một công trình nghiên cứu, được trình bày ngày mai, nhằm đánh giá hiệu quả của một gel âm đạo chứa một chất kháng virus, để phòng ngừa sự lây nhiễm đối với các phụ nữ.
(LE FIGARO 19/7/2010)

3/ THUỐC CHỦNG CHỐNG BỆNH SIDA (VACCIN ANTI-VIH) : SỰ LẠC QUAN CỦA GIÁM ĐỐC VIỆN CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG HOA KỲ.

Sau 20 năm thất bại, công cuộc tìm kiếm một vaccin chống bệnh sida đã trải qua những bước tiến quan trọng, làm tin tưởng hơn nhiều khả năng thắng bệnh nhiễm trùng, Anthony Fauci, giám đốc Viện các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ, đã đánh giá như vậy.

“ Tôi nghĩ rằng, chúng ta có thể nói một cách thành thật rằng, những tiến bộ đáng kể đã được thực hiện trong sự phát triển của một vaccin ”, Anthony Fauci đã tuyên bố như vậy, nêu lên sự khám phá mới đây của hai kháng thế mới chống lại virus sida (anticorps anti-VIH), bởi những nhà nghiên cứu của cơ quan ông, Viện quốc gia Hoa Kỳ về các dị ứng và những bệnh nhiễm trùng (Niaid), đang ở hàng đầu trong công cuộc đấu tranh chống lại bệnh sida. “ Mãi cho đến gần đây, không những các cố gắng để sản xuất một vaccin đã không thu được kết quả, mà chúng ta còn không có chỉ dấu ít ỏi nào cho thấy rằng chúng ta đã đi trên con đường đúng đắn ” ông nói tiếp như vậy. Chúng ta tiến bước hầu như một người mù, với hy vọng gặp được cơ may.”

Tất cả đã bắt đầu thay đổi với những kết quả của một thử nghiệm lâm sàng của một vaccin thí nghiệm ở Thái Lan, vào năm 2009, trên 16.000 người. Những kết quả đã cho thấy một hiệu quả dương tính rất khiêm tốn để ngăn ngừa nhiễm trùng bởi VIH (virus de l’immunodéficience). “ Mặc đầu hiệu quả không đầy đủ, vaccin này đã đánh dấu một bước tiến về quan niệm (une avancée conceptuelle), đã cho chúng ta thấy rằng có thể sản xuất một vaccin có khả năng ức chế VIH, BS Fauci nói thêm như vậy. Tất cả sự khó khăn để sản xuất một vaccin là ở chỗ virus này biến dị một cách nhanh chóng ”.

Tuần vừa qua, các nhà nghiên cứu của Niaid đã loan báo trong tạp chí Science cua Hoa Kỳ là đã thành công nhận diện hai kháng thể (VRCQ1,VRCO2) nơi một người bị nhiễm trùng. Những kháng thể này trong phòng thí nghiệm cũng phong bế hơn 90% những giống gốc VIH được biết trên thế giới. “ Khám phá này đã cho phép chúng tôi phân lập một bộ phận của VIH, mà chúng tôi có thể sử dụng như vaccin, bởi vì chúng tôi biết rằng những kháng thể này luôn luôn tấn công vào đó và phong bế virus ”, ông đã xác nhận như vậy. Mục tiêu sắp đến là thử tiêm nơi người, một trích chất của bộ phận này của virus dưới dạng vaccin, để gây nên một đáp ứng miễn dịch bảo vệ chống lại nhiễm trùng. Tất cả những diễn biến này chỉ mới xảy ra rất gần đây. Vậy thì, mặc dầu không có thể biết khi nào chúng ta sẽ có một vaccin, nhưng chúng ta tin tưởng hơn nhiều so với chỉ cách nay vài năm, khi đó không có gì chỉ cho thấy rằng việc khám phá một vaccin là có thể thực hiện được.”

Tìm ra những kháng thể, có khả năng làm vô hiệu các giống gốc của VIH hiện diện khắp nơi trên thế giới, cho đến nay, đã tỏ ra rất là gay go, bởi vì virus thay đổi protéine bề mặt một cách thường xuyên để thoát khỏi sự phát hiện bởi hệ miễn dịch. Những khám phá như thế tạo nên một điểm khởi đầu lý thú nhưng dầu sao vào giai đoạn này, điều đó dường như không đủ để hiệu chính một vaccin phòng ngừa, GS Jean-François Delfraissy (giám đốc của Cơ quan quốc gia nghiên cứu bệnh sida, Paris) đã phát biểu như vậy.
(LE FIGARO 19/7/2010)

4/ ĐỂ NGĂN NGỪA NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO : NHỮNG CHIẾN LƯỢC MỚI.

Những tai biến thiếu máu cục bộ cấp tính (accidents ischémiques aigus), như nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não, là một biến chứng trầm trọng của xơ mỡ động mạch, do sự tạo thành, bởi các tiểu cầu, một cục máu đông nơi một mảng xơ mỡ (plaque d’athérome). Nhóm nghiên cứu của giáo sư Stephen Hanson (đại học Portland) đã quan sát rằng những bệnh nhân mà số các tiểu cầu trong máu nằm trong những giới hạn dưới bình thường, có ít hơn một cách rõ rệt những nguy cơ mạch máu so với những những bệnh nhân có nồng độ tiểu cầu trong những giới hạn cao. Từ đó nảy ra ý tưởng chỉ cần làm giảm số tiểu cầu lưu thông trong máu xuống trong những giới hạn bình thường có thể chấp nhận được cũng đủ để phòng ngừa hữu hiệu. Các nhà nghiên cứu đã hiệu chính một kháng huyết thanh (antisérum) có tác dụng ức chế một phần thrombopoiétine, một hormone đảm bảo sự tăng trưởng của các tiểu cầu trong tủy xương. Nơi khỉ bị xơ mỡ động mạch, chất kháng huyết thanh này đã gây nên một sự hạ vừa phải và được kiểm soát của số các tiểu cầu. So sánh với nhóm động vật chứng, điều trị này tỏ ra có hiệu quả như các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (antiagrégant) để phòng ngừa huyết khối.
(PARIS MATCH 22/7-28/7/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây

5/ TẠI SAO PARACETAMOL LẠI THÀNH CÔNG ĐẾN THẾ ?

Professeur Claude Dubray
Directeur du Centre d’Investigation Clinique
de Clermont-Ferrand


Ai đã chẳng dùng, một ngày nào đó, paracétamol để làm dịu bớt một cơn đau răng, đau khớp...hay để làm hạ sốt em bé ? Loại thuốc này, mà ta nhận thấy trong tất cả các tủ thuốc gia đình, là thuốc chống đau (antidouleur), được sử dụng nhiều nhất trên thế giới từ giữa thế kỷ XX. Những thành công này là do paracétamol nói chung có hiệu quả lên những đau đớn có cường độ trung bình và do ở chỗ nó ít có những tác dụng phụ nếu ta tôn trọng những liều lượng được khuyến nghị. Nhược điểm chủ yếu của nó là trong trường hợp quá liều quan trọng nó có thể gây nên những thương tổn gan có thể dẫn đến tử vong.

HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG.

Ngày nay chúng ta biết rằng paracétamol tác dụng chủ yếu lên hệ thần kinh trung ương và không tác dụng lên, như người ta đã hằng tưởng từ lâu, các tận cùng ngoại biên của các dây thần kinh sinh ra các thông tin về đau đớn. Cũng có một sự nhất trí rộng rãi để cho rằng tác dụng của paracétamol lên hệ thần kinh trung ương góp phần làm tăng cường điều mà ta gọi là những kiểm soát ức chế hướng hạ (CID : contrôles inhibiteurs descendants). Những đường thần kinh này phát xuất từ thân não để điều biến sự dẫn truyền của các thông tin đau đớn ở một nơi chuyển tiếp (relais) nằm trong tủy sống. Sự hoạt hóa của hệ này bởi paracétamol như thế cho phép làm giảm những thông tin đau đớn đi lên về phía não bộ. Bên cạnh vai trò của các CID này trong sự làm giảm một đau đớn cấp tính, cũng dường như rằng hệ thống này ít hiệu quả hơn nơi những bệnh nhân có một sự tăng nhạy cảm với sự đau đớn như ta quan sát thấy trong vài dạng bệnh thần kinh (neuropathie) hay fibromyalgie. Vấn đề là phải khám phá các đích mà paracétamol tác động để làm tăng cường sự kiểm soát ức chế này.

Từ lâu người ta đã nghĩ rằng tác dụng giảm đau của paracétamol là do, cũng như đối với các thuốc kháng viêm, một sự phong bế của cyclo-oxygénase. Enzyme này kiểm soát sự tổng hợp của prostaglandine, mà ta biết rằng nó có vai trò làm nhạy cảm lên vài tận cùng thần kinh.

Trong lúc đi sâu vào các nghiên cứu, người ta đã nhận thấy rằng sự giao thoa (interférence) của paracétamol với enzyme này là phức tạp hơn điều mà người ta hằng tưởng bởi vì nó được thực hiện một cách gián tiếp.

NHỮNG THUỐC MỚI.

Mới đây người ta đã khám phá rằng một sản phẩm phát xuất từ sự chuyển hóa của paracétamol trong cơ thể người, para-aminophénol, kết hợp với một sản phẩm khác để sản xuất một loại thuốc có cấu trúc tương tự với những hoạt chất của cannabis.Vai trò của chất chuyển hóa (métabolite) này, có nòng cốt là những thí nghiệm, được thực hiện nơi động vật, đã cho thấy rằng ta có thể hủy bỏ tác dụng của paracétamol chống đau và sốt bằng những chất phong bế các thụ thể đối với cannabinoides. Vì không có chất thuốc loại này để có thể sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng, nên cơ chế tác dụng này, bất hạnh thay, đã chưa có thể được xác nhận trên người.

Phải chăng đó là tận cùng của saga ? Có lẽ là không, bởi vì các nhà nghiên cứu đã lao mình vào việc khai thác những hướng mới, như sự tương tác của paracétamol với những thụ thể nhiệt TRPV1, những thụ thể đối với mélatonine… Điều này giải thích vì sao những nghiên cứu vẫn rất tích cực, không những trong thí nghiệm động vật, mà còn nơi người, với hai lãnh vực áp dụng khả dĩ :
  • sự nhận diện những bệnh nhân đáp ứng tốt với tác dụng chống đau của paracétamol, điều này dường như không phải là trường hợp đối với tất cả mọi người.
  • sự làm rõ nét những đích dược lý (cibles pharmacologiques) của paracétamol có khả năng mở ra con đường tổng hợp các loại thuốc mới, vẫn bảo tồn, thậm chí làm khuếch đại các tác dụng chống đau của paracétamol, đồng thời tránh những nguy cơ độc hại do một sự quá liều.

Những triễn vọng điều trị này tạo động cơ hàng ngày cho các nhà nghiên cứu và các nhà lâm sàng, đang nghiên cứu thứ thuốc “ xưa cổ ” này nhưng vẫn còn nhiều bí ẩn.
(LE FIGARO 14/6/2010)

6/ BỆNH LOÃNG XƯƠNG : CÁC PHỤ NỮ NÓI CHUNG KHÔNG HAY BIẾT ĐẾN NGUY CƠ.

Có nhiều định kiến lưu hành về bệnh loãng xương. Đó không phải là một bệnh duy nhất xảy ra ở nữ giới vì lẽ dầu sao cũng có 13% các người đàn ông bị liên hệ. Và đó cũng không phải chỉ là bệnh của người già, vì lẽ bệnh loãng xương có thể gây bệnh cho những phụ nữ còn rất trẻ, mặc dầu tuổi tác thật sự là một yếu tố nguy cơ quan trọng.

Sau hết, đó cũng không phải là một bệnh vô hại. “ Căn bệnh này là nguồn của các biến chứng : cứ mỗi 30 giây có một phụ nữ châu Âu là nạn nhân của gãy xương ! Vài gãy xương chủ yếu có giá trị báo động như gãy xương cổ tay, loan báo khả năng gãy một xương khác. Những gãy xương khác như các gãy xương đốt sống (lún đốt sống) và các gãy xương háng có thể gây nên những biến chứng và đôi khi, sự khởi đầu của mất khả năng tự trị ”, GS Roux đã nhắc lại như vậy. Như là, chỉ một mình các gãy cổ xương đùi chịu trách nhiệm 50.000 nhập viện mỗi năm và 10.000 trường hợp đưa vào viện dưỡng lão trong hai năm sau điều trị.

Vài yếu tố nguy cơ điển hình cho phụ nữ như sự việc có thời kỳ mãn kinh sớm hay đã có một tình trạng mất kinh kéo dài trong cuộc sống của mình.

Những yếu tố nguy cơ khác cũng liên quan đến những người đàn ông, như có một tiền sử cá nhân bị gãy xương, xảy ra sau một chấn thương nhỏ hay một tiền sử bố mẹ bị gãy cổ xuống đùi. Sự việc bị chứng chán ăn (anorexie) hay gầy ốm trong nhiều năm, hút thuốc, uống hơn 3 hay 4 ly rượu mỗi ngày, đã sử dụng corticoide trong một thời gian khá dài, có một bệnh viêm mãn tính (bệnh viêm đa khớp dạng thấp, bệnh Crohn,...) hay vài bệnh nội tiết như tăng năng tuyến giáp, cũng làm gia tăng nguy cơ này.

Một điều tra quốc tế trong đó hơn 60.000 phụ nữ trên 55 tuổi được hỏi là họ có nghĩ có những nguy cơ bị gãy xương do bệnh loãng xương hay không, thì những người được hỏi đánh giá thấp rất nhiều nguy cơ này. Ngay cả trong số những người đã từng có một lần gãy xương do chứng loãng xương, thì chỉ 1/3 là nghĩ đến điều đó, thật là quá lắm ! “ Cứ 3 gãy xương đốt sống (lún đốt sống) thì hai đã xảy ra mà không được biết, bởi vì chúng không phải luôn luôn gây đau đớn và bị lầm với một chứng đau lưng thông thường. Tuy vậy, mỗi trong những gãy xương đốt sống này đi kèm theo bởi một sự giảm chiều cao. Vậy chỉ cần tự đo và so sánh với chiều cao lúc 20 tuổi để có một ý tưởng tốt về vấn đề ”, GS Roux, một trong những người điều tra của công trình nghiên cứu, đã nhấn mạnh như vậy.

Khi có một sự nghi ngờ, ostéodensitométrie biphotonique à rayons X , hoặc thậm chí tính chỉ số Frax, được phát triển bởi OMS, có thể giúp thấy rõ hơn.
(LE FIGARO 31/5/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về BỆNH LOÃNG XƯƠNG (OSTEOPOROSIS) - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây

7/ CHOLESTEROL : CHÚ Ý CÁC ĐƯỜNG CÓ TÁC DỤNG NHANH.

Khác với những loại đường có tác dụng chậm (các thức ăn có bột và bánh mì toàn phần) có lợi cho sức khỏe, các loại đường có tác dụng nhanh dùng quá mức, kẹo, kem... đã được nhận diện như là những yếu tố làm dễ sự xuất hiện của một bệnh đái đường. Các nhà dịch tễ Hoa Kỳ vừa chứng minh rằng chúng cũng chịu trách nhiệm một profil lipide xấu liên kết với nguy cơ xơ mỡ động mạch. Được chỉ đạo bởi GS Jean Welsh của đại học Emory (Atlanta), một công trình nghiên cứu, được tiến hành giữa năm 1999 và 2006, đã theo dõi hơn 6000 người trưởng thành thuộc hai giới tính. Những kết quả cho thấy rằng sự tiêu thụ đường có tác dụng nhanh càng cao, thì HDL-cholestérol, “ cholestérol tốt ” càng giảm. Ngược lại, các triglycéride và LDL-cholestérol, “cholestérol xấu ” càng gia tăng. Từ 30 năm nay và mặc dầu không có lợi ích dinh dưỡng, thành phần các loại đường được thêm vào các thực phẩm không ngừng gia tăng. Đứng trước điều chứng thực này, các giới hữu trách Hoa Kỳ đã lên tiếng báo động. OMS khuyến nghị giới hạn phần đường có tác dụng nhanh tối đa là 10% của cung cấp toàn bộ calo mỗi ngày.
(PARIS MATCH 8/7-14/7/2010)

8/BỆNH VIÊM ĐỘNG MẠCH : NGOẠI KHOA NHẰM KHAI THÔNG CÁC ĐỘNG MẠCH.

Ngoại khoa, điều trị chủ yếu khi các thuốc men không hiệu quả, tấn công vào hai hậu quả chính của bệnh động mạch. Hậu quả thứ nhất là nguy cơ động mạch bị bít hoàn toàn. Hậu quả thứ hai, ít thường xảy ra hơn, là động mạch bị vỡ tại một phình động mạch (anévrisme) nếu thành động mạch bị giãn ra một cách bất thường. Vậy ngoại khoa tự nó không phải là một mục đích, vì lẽ nó điều trị những hậu quả của một viêm động mạch, nhưng không điều trị nguyên nhân của nó.

Cuộc phẫu thuật bằng đường nội huyết quản (par voie endovasculaire), nhằm đi qua động mạch đùi để đạt đến động mạch bị bệnh, đã góp phần làm giảm thời gian nhập viện (trung bình 48 giờ). Nhưng cũng làm giảm thời gian cần thiết để phục hồi, khi ta gặp phải một viêm động mạch gây tắc (artérite oblitérante) (80% các trường hợp), có nghĩa là một động mạch bị bít một phần nào bởi một mảng xơ mỡ (plaque d’athérome). “ Thường nhất, thầy thuốc ngoại khoa đặt một là xo nhỏ (stent) vào bên trong động mạch, đối diện với mảng xơ mỡ này, để dán nó vào thành. Vi phẫu thuật có thể được thực hiện bằng gây mê tại chỗ và vì sẹo mổ là rất nhỏ, nên người được mổ, ngày hôm sau,có thể buớc đi trở lại và tái tục công việc sau đó ”, GS Cardon đã giải thích như vậy.

Trên bình diện ngoại khoa, vậy đó là một sự thành công. Chỉ có điều các tái phát thường xảy ra, vì lẽ 30% hẹp động mạch được tạo trở lại ở cùng nơi, trong hai năm sau mổ. Nhiều thử nghiệm đã được thực hiện với những lò xo hoạt tính (stent actif), nghĩa là những lò xo được bọc bởi một loại thuốc nhằm ngăn cản sự tái phát. Nhưng mãi cho đến ngày nay, phải thú nhận rằng các kết quả của chúng đều gây thất vọng. Nhiều công trình nghiên cứu với nhiều sản phẩm (quả bóng hay lò xo được ngấm thuốc) còn đang được tiến hành và các kết quả của chúng được dự kiến từ nay đến 2011. Trong lúc chờ đợi, sự theo dõi bằng doppler vẫn là chủ yếu : xét nghiệm này được thực hiện trước khi bệnh nhân được cho xuất viện để kiểm chứng rằng không có sự trở ngại nào nữa đối với tuần hoàn máu, rồi sau đó kiểm tra mỗi 6 đến 12 tháng trong vòng hai năm.

THEO DÕI SÁT.

Vấn đề hơi phức tạp trong trường hợp viêm động mạch kết hợp với giãn thành động mạch, mà người ta gọi là phình động mạch (anévrisme) (20% các trường hợp). Khi đó, nhà phẫu thuật có hai kỹ thuật có thể thực hiện, tùy theo vị trí của phình động mạch : hoặc là thực hiện mở bụng (laparotomie) (ngoại khoa cổ điển) để đến “ may ” một prothèse vào nơi phình mạch. Hoặc đặt vào bên trong động mạch bị bệnh một loại prothèse giả, được triển khai như một chiếc cầu.

Chỉ có những phình động mạch đạt một kích thước nguy kịch 5 cm mới được mổ bởi vì chúng có nhiều nguy cơ bị vỡ hơn. Trong trường hợp endoprothèse, cần theo dõi sát sau 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng, rồi mỗi năm, bởi vì có thể xảy ra trường hợp bị một chỗ rò. Và BS Cardon nhấn mạnh : “ Cho mãi đến nay, người ta mổ chủ yếu những phình động mạch ở vị trí động mạch chủ dưới thận. Mặc dầu hiếm hơn, những phình động mạch nằm ở các nhánh tạng của động mạch chủ thật ra mổ khó hơn nhiều. Nhưng nhờ sự xuất hiện các endoprothèse mới được thích ứng tốt hơn, nên phẫu thuật của những phình động mạch này vừa mới được bắt đầu : thêm một thách thức mới, mà các thầy thuốc ngoại khoa hy vọng đối đầu từ nay đến cuối năm 2010.
(LE FIGARO 28/6/2010)

9/ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG LOẠI 2 : NHỮNG HIỆU NĂNG CỦA MỘT ĐIỀU TRỊ MỚI.

GS Bernard Bauduceau, khoa nội tiết thuộc bệnh viện Bégin (Saint-Mandé) giải thích những ưu điểm của liraglutide, so sánh với những những liệu pháp cổ điển.

Hỏi : Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi những đặc điểm của bệnh đái đường loại 2.
GS Bernard Bauduceau : Đó là loại đái đường thường xảy ra nhất : trong đất nước chúng ta, 2.600.000 người bị bệnh này (90% toàn bộ những người bị bệnh đái đường). Những bệnh nhân này có một nồng độ đường trong máu quá cao, vượt quá 1,26 g mỗi lít. Bệnh lý này tiến triển không triệu chứng, và những hậu quả của nó, về lâu dài, có nguy cơ nghiêm trọng : thương tổn mắt (nguyên nhân đầu tiên gây mù lòa), suy thận, nhồi máu cơ tim, thương tổn các dây thần kinh, nhất là nơi các bàn chân.

Hỏi : Protocole điều trị quy ước là gì ?
GS Bernard Bauduceau : Trước hết, cần định lượng, bằng một xét nghiệm máu, hémoglobine glyquée, tương ứng với trị số trung bình của các nồng độ glucose-huyết trong 3 tháng qua (nồng độ bình thường dưới 6%). Chính tùy theo kết quả mà ta quyết định là nên hay không nên bắt đầu một điều trị. Với protocole cổ điển, ta bắt đầu với metformine (hai hoặc ba viên mỗi ngày), nhằm làm giảm sự đề kháng insuline. Khi điều trị tỏ ra có hiệu quả, ta dừng lại ở đó. Nhưng, trong đại đa số các trường hợp, sau nhiều tháng hoặc nhiều năm, trở nên cần thiết phải tăng cường tác dụng của liệu pháp này với một thứ thuốc thuộc một họ khác. Nhiều loại có thể được kê đơn. Nhưng sau một thời gian nào đó, điều trị bằng đường miệng này tỏ ra không đủ : khi đó phải tiêm insuline.

Hỏi : Những tác dụng phụ của những liệu pháp hai thứ thuốc (bithérapie) và của insuline là gì ?
GS Bernard Bauduceau : Hầu hết các loại thuốc này, được dùng ưu tiên hai (ngoại trừ các inhibiteur de la DPP-4), có thể gây nên những tác dụng có hại : một sự giảm đường huyết với nguy cơ khó ở (malaise), mất tri giác hay tăng thể trọng. Insuline, ngoài những tác dụng phụ này, đòi hỏi kiểm tra máu đều đặn để thích ứng các liều lượng của thuốc.

Hỏi : Phương pháp mới với liraglutide là gì ?
GS Bernard Bauduceau : Đó là một loại thuốc đặc biệt có hiệu quả, thuộc một họ vừa mới được thương mãi hóa, họ của các “ chất tương cận của GLP1 ”. Nó được chỉ định trong hai trường hợp : hoặc là trong trường hợp thất bại của metformine phối hợp với loại thuốc này, hoặc trong trường hợp một liệu pháp hai thứ thuốc không có hiệu quả, trước khi phải nhờ đến insuline. Loại thuốc này kích thích tụy tạng để chế tạo insuline, đồng thời kềm hãm sự tiết của một hormone khác làm dễ sự tăng cao đường huyết. Cách tác dụng của liraglutide rất là lý thú, bởi vì nó chỉ tác dụng trong trường hợp cần thiết, khi nồng độ đường trong máu quá tăng cao. Khi nồng độ đường trong máu trở lại bình thường, nó không can thiệp nữa. Do sự việc này, ta tránh được những nguy cơ khó ở và mất tri giác do một sự giảm đường huyết. Lợi ích khác : điều trị này làm giảm cảm giác đói, do đó làm mất vài kilo nơi những người béo phì.

Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào đã chứng tỏ hiệu quả của phương pháp điều trị mới này ?
GS Bernard Bauduceau : Những công trình nghiên cứu quốc tế nghiêm túc (các công trình LEAD) đã được thực hiện nơi hơn 4.000 bệnh nhân được điều trị trong 6 tháng đến 1 năm (với một mũi tiêm mỗi ngày, được thực hiện bởi chính các bệnh nhân bằng một bút chích chỉ dùng một lần). Các kết quả tỏ ra rất thỏa mãn : tỷ lệ hémoglobine glyquée trung bình đã giảm 1 đến 1,5% nơi toàn thể các bệnh nhân. Những tác dụng phụ gồm có những rối loạn tiêu hóa thường tạm thời.

Hỏi : Tóm lại, những ưu điểm của liraglutide là gì ?
GS Bernard Bauduceau : 1. Tính hiệu quả lớn hơn so với những điều trị bằng đường miệng. 2. Không gây hạ đường huyết. 3. Có khuynh hướng làm mất cân. 4. Cách sử dụng dễ dàng và không cần kiểm tra đều đặn. 5. Trong vài trường hợp là một điều trị thay thế insuline.
(PARIS-MATCH 22/7-28/7/2010)

Đọc thêm : Thông Tin Y Học Về BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG (DIABETES) - Tổng hợp thông tin từ các bài TSYH trước đây

10/ CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG CÓ ẢNH HƯỞNG LÊN SỰ PHÁT TRIỂN CỦA BỆNH TRỨNG CÁ ?

Tôi nhớ những năm thời niên thiếu, bị quấy rối bởi một bệnh mụn trứng cá (acné), làm tôi bị “ sưng phù ” mặt. Mỗi buổi sáng tôi thức dậy với nỗi âu lo rằng một mụn mủ (pustule) mới lại xuất hiện lúc thức dậy. Và trong trường hợp như thế, nghĩa là hai ngày trên ba, tôi biết rằng mối quan tâm chủ yếu của tôi trong ngày là dấu cái hạch xoài (bubon) đó, cái vướng víu ăn thịt người này mà tôi cảm thấy sẽ ngăn cản tôi nhìn đối diện bất cứ ai, đặc biệt là các cô gái mà tôi lưu ý. Bố mẹ tôi đã không biết rằng đã có (vào cuối những năm 1970) những điều trị cho phép tôi tìm lại được một dạng vẻ “ bình thường ” và nhất là sự tự tin, chỉ nhờ vào một buổi thăm khám nơi một thầy thuốc chuyên bệnh ngoài da. Cũng như biết bao thiếu niên ngày nay, tôi đành phải nhờ đến các phương tiện nhỏ và lớn.

Cái khắc nghiệt nhất, khi tôi nghĩ lại điều đó, là chế độ nghiệt ngã mà tôi buộc mình phải theo trong hơn một thập niên. Vững tin là chocolat, đồ thịt lợn (charcuterie), bánh ngọt và tóm lại tất cả những gì ngon miệng đều gây nên các nốt mụn, nên tôi đã tự cấm mình đụng vào chúng. Về sau, khi đã trở thành thầy thuốc chuyên khoa da, câu trả lời của tôi, dành cho 90% các bệnh nhân khi hỏi tôi chế độ ăn uống có một ảnh hưởng lên sự xuất hiện của bệnh mụn trứng cá hay không, là gì ?

Câu trả lời thẳng thừng : không ảnh hưởng một chút nào cả ! Dầu sao trên thực tiễn không có một ảnh hưởng nào. Bởi vì nếu chế độ ăn uống đóng một vai trò trong sự xuất hiện của bệnh trứng cá, đó là một cách toàn bộ. Không có một thức ăn nào đặc biệt bị quy kết và chẳng ích lợi gì khi phải loại trừ một hay nhiều loại thức ăn ra khỏi chế độ ăn uống của mình. Ngược lại, chế độ ăn uống phương Tây ngày nay nói chung dường như có một phần trách nhiệm trong sự xuất hiện của bệnh trứng cá. Những lý lẽ dịch tễ học rất là thuyết phục : ở Tây Phương , bệnh trứng cá ảnh hưởng lên 80% đến 90% các thiếu niên và 25% những người trưởng thành. Trong khi đó, nơi những người Ấn của Paraguay hay những người dân của đảo Kitavan, ở Papouasie-Nouvelle-Guinée, bệnh trứng cá không hiện hữu. Cùng sự quan sát đã được thực hiện nơi những người Inuits và những người dân của đảo Okinawa trước khi người Mỹ đến. Trong cả hai trường hợp, nếu những người dân này theo những thói quen ăn uống phương tây, tần số của bệnh trứng cá tương tự với tần số của các nước phương tây. Chế độ ăn uống của những người dân sống bằng săn bắn và hái lượm này khác biệt với chế độ ăn uống của chúng ta ở chỗ chỉ số đường (index glycémique) thấp : chế độ ăn uống của họ không có hoặc rất ít những thức ăn có tác dụng nâng cao đường huyết một cách quan trọng. Chế độ ăn uống này chỉ gồm có các sợi, đường có tác dụng chậm (sucres lents) và một ít mỡ và các chất đạm động vật.

Những công trình nghiên cứu này có tính cách thuyết phục, đặc biệt là bởi khía cạnh “ trước[*] sau ”. Nhưng trước khi chúng ta xông vào những phương pháp ăn uống của những người săn bắn-hái lượm, phải nhớ rằng hầu như không thể theo một chế độ ăn uống như vậy khi ta sống trong một đất nước công nghiệp hóa, bởi vì các thức ăn quá dồi dào hiện diện khắp nơi.

Thế thì, để kết luận, chế độ ăn uống có ảnh hưởng chăng lên sự phát triển của bệnh trứng cá ? Vâng, trên quy mô của dân chúng, bởi vì nếu chúng ta ăn ít “phong phú ” hơn, và đặc biệt ít đường hơn, bệnh mụn trứng cá sẽ ít xảy ra hơn. Bệnh mụn trứng cá là một bộ phận của các bệnh của nền văn minh phương tây, cũng như bệnh đái đường “ mỡ ” và chứng béo phì.

Nhưng không ở trên bình diện cá nhân, bởi vì chẳng ích lợi gì khi biến đổi chế độ ăn uống để làm giảm mức độ nghiêm trọng của chứng bệnh trứng cá của mình ; sự biến đổi này sẽ không có ảnh hưởng có thể đo lường được.
(LE FIGARO 22/3/2010)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (26/7/2010)
 
    Cách phân biệt u cục lành tính và ác tính
    Những thành tựu mới trong phẫu thuật tim tại Singapore.
    Hỏng da vĩnh viễn vì đặt laptop lên đùi
    Cứu sống thai nhi trong cơ thể người mẹ đã chết
    Phát hiện nguồn gốc tế bào miễn dịch trong não
    Dạ dày nhân tạo
    “Tử dược” Mediator vẫn được bày bán!
    Những lời tâm huyết với các bạn trong và ngoài ngành Y
    Chăm sóc sốt xuất huyết tại gia đình, địa long, lá đu đủ chữa Sốt xuất huyết
    Mỡ trong máu, huyết áp, và tiểu đường
    Bức thư của một bác sĩ về hưu
    Giải Nobel y sinh học 2010 vinh danh người đem niềm vui cho người vô sinh
    Thuốc rẻ cho người nghèo
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 1 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 125 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 126 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 127 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 128 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 129 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 130 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 131 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 132
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 133
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 134
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 135
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 136
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 137
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 138
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 139
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 140
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 141
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 142
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 143
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 144
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 145
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 146
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 147
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 148
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 149
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 150
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 151
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 152
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 153
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 154
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 155
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 156
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 157
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 158
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 159
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 160
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 161
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 162
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 163
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 164
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 165
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 166
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 167
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 168
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 169
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 170
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 171
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 172
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 173
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 174
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 175
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 176
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 177
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 178
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 179
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 180
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 181
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 182
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 183
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 185
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 186
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 187
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 188
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 189
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 190
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 191
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 192
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 193
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 194
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 195
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 196
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 197
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 198
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 199
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 200
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 201
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 202
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 203
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 204
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 205
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 206
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 24 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 25 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 26 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 27 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 287 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 29 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    THỜI SỰ Y HỌC SỐ 30 - BS NGUYỄN VĂN THỊNH
Công ty TNHH Thương mại và Dịch vụ kỹ thuật Việt Thái
Địa chỉ: Tầng 8, 434 Trần Khát Chân, Hai Bà Trưng, Hà Nội.
Điện thoại: (84.4) 3974 1454 - Fax: (84.4) 3976 2969